PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 20-12-2018 Jam masuk : 23.30 WITA

Ruang/kelas : Poned Pekauman No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 20-12-2018 Jam lahir : 05.50 WITA

1. IDENTITAS :
1.1 Nama pasien : Ny. F Nama suami : Tn. H
1.2 Umur : 27 tahun Umur : 32 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Manarap Alamat : Manarap
1.8 Status perkawinan : Menikah

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Pasien mengatakan ini hamil anak kedua dengan umur kehamilan 40 minggu, tidak
pernah mengalami keguguran, lendir darah (-), mules (-), keluar air sejak pukul
23.00 WITA

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan merasakan nyeri perut sejak pukul 23.00 WITA dan datang ke
Poned Pekauman bersama keluarganya pada pukul 23.30 WITA

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak pernah menderita
penyakit seperti hepatitis, TBC, dan penyakit menular lainnya.

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya juga tidak memiliki riwayat hipertensi, serta tidak
memiliki penyakit keturunan lainnya seperti diabetes mellitus dan lain sebagainya.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU
3.1 Status Obstetrik : G2 P1 A0, UK 40 Minggu
3.2 HPHT : 15-03-2018, HPT : 15-12-2018
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini :
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL
Kehamilan

Rumah 3800
1 2013 Bidan Normal 9 bln Laki-Laki -
bidan gr

Hamil Poned 3500

2 Bidan Normal 10 Bln Perempuan -
ini Pekauman gr

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 20-12-2018 Jam : 23.35 WITA
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 91 x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,2ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : pada fundus uteri teraba lunak, bulat tidak melenting
(bokong), TFU 27 cm
 Leopod II : punggung : kanan
 Leopod III : persentase kepala
 Leopod IV : kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : 1 x 10 Lamanya : 10 detik
DJJ : Frekuensi: 139 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : Pembukaan 5 cm
Discharge Vagina : Putih, tidak berbau

4.2 Kala Persalinan

4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 20-12-2018 Jam : 23.35 wita
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 91 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,2 ºC
4.2.1.1 Keadaan psikososial :
Pasien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata pasien
spontan, Pasien dapat membina hubungan sosial yang baik dengan
suami dan petugas kesehatan di rumah sakit.
 4.2.1.2 Keluhan :
- Pasien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin BAB
- Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : pasien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses
melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri,pasien berharap nyeri turun
pada skala 0
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam
Terapi : Infus NaCl 20 tpm
Observasi kemajuan Kala 1
Tgl / Jam KU TD N S Kontraksi Uterus DJJ
20-12-2018 1 x 10
Baik 120/70 91 x/m 36,5 oC 139
23.35 10”
21-12-2018 1 x 10
Baik 120/70 82 x/m 36,5 oC 140
00.35 10”
21-12-2018 1 x 10
Baik 120/80 84 x/m 36,5 oC 141
01.12 10”
21-12-2018 1 x 10
Baik 120/70 88 x/m 36,4 oC 130
02.12 10”
21-12-2018 1 x 10
Baik 120/70 87 x/m 36,4 oC 138
03.12 10”
21-12-2018 1 x 10
Baik 120/70 83 x/m 36,4 oC 150
04.12 10”
21-12-2018 2 x 10
Baik 120/80 86 x/m 36,4 oC 141
05.12 15”

4.2.2 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 120/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 104 x/menit T : 36,2oC
4.2.2.2 Keluhan :
Pasien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi
akan keluar
P : pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R :nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S : nyeri skala 9 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U :pasien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
 V :pada saat di lakukan managemen nyeri,pasien berharap nyeri turun
pada skala 0
4.2.2.3 Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin pasien tampak meringis, pasien
tampak mengedan sambil berpegangan di tangan suaminya karena
merasakan nyeri, tampak pengeluaran darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina, tampak perinium yang menonjol, pembukaan
lengkap 10cm, pada saat lahir tali pusat di klem lalu dipotong dan bayi
diletakkan di perut pasien. Bayi lahir dengan selamat.

4.2.3 Kala III

4.2.3.1 TTV :
TD : 120/80 mmHg N : 95 x/menit
R : 22 x/menit T : 36,2oC
4.2.3.2 Keluhan :
DS : pasien mengatakan perutnya mules mules, pasien merasa keluar
darah
DO : TFU : 2 jari diatas pusat
Kontraksi : Keras
Perdarahan Pervagina : Ada tetapi tidak aktif
4.2.3.3 Hasil observasi
Setelah 1 menit bayi lahir tali pusat diregangkan dengan cara 1 tangan
berada di simfisis sampai plasenta lahir. Plasenta lahir dengan utuh
beserta selaput dengan kotiledonnya,perdarahan tidak aktif ± 250-
300cc, tampak adanya ruptur perineum derajat II dan dilakukan
heacting.
 4.2.4 Kala IV

Darah
Jam Kontraksi Kandung
Waktu TD N R T TFU yang
ke Uterus Kemih
keluar
2 jari
06.00 100/60 104 24 35,7 dibawah Baik Kosong Sedikit
pusat
2 jari
06.15 100/60 94 22 35,6 dibawah Baik Kosong Sedikit
pusat
1
2 jari
06.30 100/60 96 21 35,4 dibawah Baik Kosong Sedikit
pusat
2 jari
06.45 90/60 93 23 35,4 dibawah Baik Kosong Sedikit
pusat
2 jari
07.15 90/60 89 21 35,5 dibawah Baik Kosong Sedikit
pusat
2
2 jari
07.45 100/60 87 20 35,6 dibawah Baik Kosong Sedikit
pusat
4.2.4.1 Pemantauan kala IV
TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 104 x/menit
R : 24 x/menit
T : 35,6oC
4.2.4.2 Keluhan :
Pasien mengatakan masih merasa lemas, lelah ingin istirahat serta
nyeri pada jalan lahir
4.2.4.3 Hasil observasi :
Sesekali pasien tampak lemas, wajah pasien tampak kelelahan dan
tampak kurang energi, tampak adanya rupture perineum derajat II, tapi
pasien tersenyum melihat anaknya lahir dengan selamat.
5. ANALISA DATA
KALA I

No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan

Pasien mengatakan merasakan mules-mules (00256)
seperti ingin BAB
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : pasien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,pasien berharap nyeri turun pada skala
0

Data objektif :
Adanya kontraksi uterus
Frekuensi nyeri : 1x10 menit
Durasi nyeri : 10-15 detik

KALA II
No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan

(00256)
Pasien mengatakan nyeri bertambah dan ada
rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat
pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:pasien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
 V:pada saat di lakukan manajemen
nyeri,pasien berharap nyeri turun pada skala
0

DO :

- Pasien tampak meringis dan menangis,

- Pasien tampak mengedan sambil
berpegangan di tangan suaminya,
- Tampak darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10cm,
- Presentasi kepala
- TD : 120/80mmHg, Nadi 104 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Temp 36,2oC

KALA III
No Data Etiologi Problem

2. Faktor r-siko - Risiko Perdarahan

(00206)
- Pengeluaran plasenta
- Perdarahan aktif ± 250-300cc
- tampak adanya ruptur perinium derajat II

KALA IV
No Data Etiologi Problem

3 DS : Peningkatan kebutuhan Keletihan

energi akibat (00093)
- Pasien mengatakan merasa lemas dan
peningkatan
lelah
metabolisme sekunder
- Pasien mengatakan ingin istirahat
akibat nyeri selama
DO :
persalinan
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak kekurangan energi

6. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. KALA I
Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks
b. KALA II
Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal
 c. KALA III
Risiko perdarahan
d. KALA IV
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan

7. PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA I
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 2 jam
1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri pasien terkontrol
secara komprehensif
dengan
2. Observasi TTV
kriteria hasil : 3. Anjurkan teknik relaksani
dan distraksi
- Pasien Mampu
4. Berikan posisi yang
mengontrol nyeri
nyaman
- Tingkat
ketidaknyamanan
berkurang

KALA II
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri pasien dapat 2. Observasi ttv
terkontrol dengan (TD,RR,Suhu,Nadi)
3. Ajarkan teknik nafas
kriteria hasil :
dalam
 Pasien Mampu (Dengan cara menarik
mengontrol nyeri nafas melalui hidung
 Tingkat diamkan selama 3 detik
ketidaknyamanan lalu hembuskan melalui
berkurang mulut secara perlahan)
4. Anjurkan ibu untuk
mengedan dengan kuat
 KALA III
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00206) Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
perdarahan keperawatan selama 2 (TD,RR,Suhu,Nadi)
jam, risiko perdarahan 2. Monitor tanda-tanda
dapat teratasi, dengan perdarahan
kriteria hasil: 3. Pastikan plasenta tidak
ada yang tertinggal
 Kehilangan darah yang
4. Kolaborasi dengan tim
terlihat
medis untuk pemberian
 Tanda-tanda vital
cairan melalui IV
dalam batas normal
 Tidak ada perdarahan
pervagina

KALA IV
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00093) Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 2 jam, 1. Kaji penyebab kelelahan
ibu tidak mengalami pasien
keletihan : 2. Intervensi untuk
mengurangi kelelahan
 Kelelahan dan
3. Anjurkan peningkatan
kelesuan teratasi
jumlah waktu istirahat
 Kualitas istirahat
pasien
terpenuhi
 Kualitas tidur
terpenuhi

8. IMPLEMENTASI
KALA I
Jam
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 20-12-2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
23.35 komprehensif proses persalinan
2. Mengobservasi TTV Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
3. Menganjurkan teknik relaksasi dan R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
distraksi sampai ke paha
4. Memberikan posisi yang nyaman S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
 U : pasien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,pasien berharap nyeri turun pada skala
0
2. Ttv : TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
T : 36,2 oC
R : 22 x/m
3. Setelah diberikan terapi relaksasi pasien
mengatakan nyeri berkurang

KALA II

Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 21-12-2018 1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi 1. P: pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat
05.12 PQRSTUV pengeluaran janin
2. Menobservasi tekanan darah, nadi, Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
suhu dan pernafasan R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
3. Mengajarkan teknik nafas dalam sampai ke pinggang
(Dengan cara menarik nafas melalui S: nyeri skala 9 dari 0-10
hidung diamkan selama 3 detik lalu
T : nyeri secara terus menerus
hembuskan melalui mulut secara
perlahan) U: pasien meyakini nyeri akibat dari proses
4. Mengajarkan ibu untuk mengejan pengeluaran janin

V:pada saat di lakukan managemen

nyeri,pasien berharap nyeri turun pada skala
6

2. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 102 x/menit

R : 26 x/menit

T : 36,2oC

3. Pasien bisa melakukan teknik nafas dalam

4. Pasien mengedan dengan baik
 KALA III
Jam
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 21-12-2018 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, 1. Tanda-tanda vital:
05.50 dan pernafasan TD : 120/80 mmHg
2. Mengamati tanda-tanda perdarahan N : 96 x/menit
3. Memastikan kembali plasenta tidak R : 22 x/menit
ada yang tertinggal T : 36,2°C
4. Melakukan kolaborasi dengan tim 2. Ada perdarahan pada area vagina
medis untuk pemberian cairan 3. Sudah dipastikan tidak ada plasenta yang
melalui IV tertinggal
4. Pasien diberikan infus NaCl

KALA IV
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1 21-12-2018 1. Melakukan pengkajian penyebab Hasil pengkajian kelelahan :
06.00 kelelahan pasien
1. Kelelahan disebabkan karena nyeri selama
2. Melakukan intervensi untuk
persalinan
mengurangi kelelahan
2. Memberikan pasien minum dan waktu
3. Menganjurkan peningkatan jumlah
untuk istirahat
waktu istirahat
3. Menganjurkan pasien untuk lebih banyak
beristirahat

9. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Jam Respon Analisa Masalah Perencanaan
No Respon Objektif (O)
Evaluasi Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
1. 20-12-2018 Pasien Pasien sudah tidak Masalah nyeri Lanjutkan intervensi
23.45 mengatakan merasakan kontraksi teratasi sebagian (teknik distraksi dan
merasa nyeri uterus relaksasi, kaji nyeri,
berkurang kolaborasi pemberian
analgetik)
2. 21-12-2018 Pasien Pasien sudah tidak Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
05.20 mengatakan merasakan lagi nyeri sebagian (teknik distraksi dan
masih nyeri saat persalinan relaksasi, kaji nyeri,
namun sudah kolaborasi pemberian
berkurang analgetik)

3. 21-12-2018 Pasien Perdarahan tidak Masalah sudah Intervensi dihentikan

06.00 mengatakan melebihi 500 cc (250- teratasi
tidak merasa ada 300 cc)
 darah yang TTV:
keluar
- TD : 120/80 mmHg
- N : 95 x/menit
- R : 20 x/menit
- T : 36,2°C
4. 21-12-2018 Pasien Pasien sudah tidak Masalah kelelahan Lanjutkan intervensi
06.15 mengatakan tampak lemas teratasi sebagian untuk mengurangi
sudah tidak kelelahan
Wajah pasien masih
merasa lemas
tampak lelah
namun masih
merasa lelah Pasien sudah tidak
mengantuk
 Banjarmasin, 22 Desember 2018
Ners Muda,

(Muhamad Fitriadi)
Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yenny Okvitasari, Ns., M.Kep) (Marlina, S.Kep., Ns)