RESUME IBS

Nama : Sri Siti Khadijah

NPM : 1814901110101
Ruangan : IBS/OK

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M
Umur : 42 tahun
Alamat : Sungai Jingah rt05
Diagnose medic : Parafibroma
Tgl pengkajian : 24 Oktober 2018

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi :
 Serah Terima
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan informed
consent pembedahan, kemudian petugas di ruang OK menerima dan melakukan
pemeriksaan kelengkapan buku status, catatan medik, pemeriksaan penunjang,
obat-obatan, berapa jam pasien puasa dan inform consent.
 Pemeriksaan fisik/psikologis
Reaksi Fisik : compos mentis, GCS E4 V5 M6
Reaksi Psikologi : klien tampak cemas dan gelisah dengan operasi yang
akan dilakukan.
Persiapan Operasi :
Informed concent/ijin [√] Anestesi [√] Puasa Cukur
Pemeriksaan penunjang [√]Lab [√]Radiologi EKG
 Premedikasi :
Klien tampak sudah menggunakan baju pasien operasi,klien tampak cemas,
klien dilakukan pemasangan infus (IV Line) RL 500 cc (20 tpm)di tangan kiri,
klien melakukan puasa sebelum melakukan operasi.

2. Intra Operasi :
 Perlengkapan tim : 1 Dokter , 1 asisten 1, 1 asisten 2, 1 dokter anestesi, 1 perawat
instrument, 1 perawat sirkuler.
 Jenis anastesi : LA
 Obat Anestesi :
IV line infus RL 500 cc (20tmp), ondancentron (8mg), profopol, tremadol
  Posisi operasi : supinasi (telentang)
 Riwayat asma/alergi : tidak ada
 Rencana operasi : excise fibroma (parafibroma)
 Observasi Tindakan :
Pukul 10.30 wita dilakukan pembedahan parafibroma. Disinfektan dengan
betadine area yang akan dilakukan insisi, dokter melakukan insisi di area simfisis
pubis secara pertikel sepanjang ±6 cm. kemudian dilakukan pemotongan gumpalan
yang diduga jaringan fibroma abnormal. Kemudian dokter mengangkat jaringan
tersebut, kemudian melanjutkan meinsisi bagian badan penis sedikit untuk
mengangkat gumpalan jaringan. Setelah selesai pengangkatan dokter menjahit luka
insisi. Kemudian ditutup dengan supratul dan fiksasi dengan hypapix.operasi
dilakukan hampir 3 jam.
 Observasi Anastesi :
Pasien dimasukkan kedalam kamar operasi dan dipindahkan kemeja operasi,
pasien dipasang monitor (untuk mengetahui TTV) posisi pasien supinasi
dimasukkan obat pada intra vena jenis obatnya ondancentron (8mg), profopol,
tremadol dan infus RL 500 cc (20tmp).
Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
R : 20 x/m
T : 36,6
SPO2 : 99%
 Pemeriksaan kelengkapan
Kassa: lengkap, jarum: lengkap, Instrumen:lengkap
 Pemeriksaan cairan / jaringan tubuh: ada
Pasien tampak terpasang infus IV RL 500cc 20tpm dan terpasang kateter

3. Post operasi :
 Airway
Tidak nampak sumbatan jalan napas.
 Breathing
Klien tampak bernapas spontan, SPO2 100%
 Circulation
Saat dilakukan CRT < 2 detik , terpasang infus RL 500 cc (20 tpm) tagan kiri
 Observasi RR
TTV :
TD : 110/80 mmHg
 N : 86 x/m
T: 36,3
R: 19x/m
SPO2 : 100%
Akral dingin
Klien tampak kedinginan
Penilaian bromage, setelah dilakukan observasi didapatkan nilai bromage yaitu 1
(tak mampu ekstensi tungkai) sehingga dapat disimpulkan nilai yang ≤2 boleh
pindah keruangan.

C. ANALISA DATA
PRE OPERASI
DATA ETIOLOGI MASALAH

Pre operasi Defisit pengetahuan Ansietas

DS : klien mengatakan
merasa cemas dan gelisah
dengan operasi yang akan
dilakukan.
DO :
Klien tampak cemas dan
gelisah
Tampak tegang

INTRA OPERASI
DATA ETIOLOGI MASALAH

Intra operasi Terputusnya Risiko perdarahan

Faktor Risiko : kontuinitis jaringan
Luka insisi ±6 cm pada pembuluh darah.
bagian simfisis pubis

POST OPERASI
DATA ETIOLOGI MASALAH

Post Operasi Medikasi (efek obat Risiko Jatuh

Faktor Risiko : bius)
Klien masih tampak
lemah
Bromage skore 1

DS : klien mengatakan
dingin Efek dari ruang operasi Hipotermi
DO : klien tampak
kedinginan
Akral dingin
D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PRE OPERATIF

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Ansietas b.d Setelah 1. Dampingi 1. Mendanpingi S: pasien
deficit dilakukan pasien pasien dan berada mengatakan
pengetahuan tindakan 2. Ajarkan teknik di dekat pasien cemas
keperawatan relaksasi dan 2. Mengajarkan berkurang
diharapkan distraksi teknik napas dalam karena sudah
kecemasan 3. Menganjurkan 3. Menganjurkan mulai paham
pasien teratasi. klien unutk klien berdoa tentang
Dengan mendekatkan sebelum memasuki tindakan yang
kriteria hasil : diri kepada ruang operasi akan
wajah pasien Allah SWT dan 4. Perawat dilakukan
tidak tegang, yakin dengan menjelaskan
pasien tampak rencana Allah tentang tindakan O : pasien
rileks, pasien SWT apa yang akan tampak
tenang. 4. Penyuluhan dilakukan. berdoa dan
kesehatan melakukan
tentang tindakan teknik napas
yang akan dalam unutk
dilakukan mengurangi
kecemasan
A : masalah
teratasi
P: hentikan
intervensi

INTRA OPERATIF

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Resiko Setelah 1. Pastikan 1. Memonitor S:-

pendarahan dilakukan kesediakan kantong TTV
b.d tindakan darah yang sesuai O:
Terputusnya keperawatan dengan golongan TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m - Kedaaan
kontuinitis diharapkan darah pasien
R : 20 x/m umum pasien
jaringan pendarahan
2. Menitor T : 36,6 tampak lemah
pembuluh terkontrol
darah akibat dengan TTV
SPO2 : 99% - Tidak
pembedahan kriteria hasil terjadi
3. Monitor
: keadaan
jumlah darah yang 2. Memonitor pendarahan
umum baik, pendarahan : terdapat dalam jumlah
kelauar
TTV stabil, pendarah sekitar banyak
pendarahan 4. Kolaborasi 300cc
abnormal pembarian cairan - TTV :
tidak terjadi elektrolit 3. Kolaborasi TD : 110/80
pemebrian cairan mmHg
elektrolit RL N : 80 x/m
R : 20 x/m
T : 36,6
SPO2 : 99%
 A : masalah
pendarah
tidak terjadi
secara
signifikann
P:lanjutkan
intervensi 1,2
dan √3.

POST OPERATIF

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Risiko jatuh 1. Sediakan

b.d Medikasi lingkungan
(efek obat yang aman
bius) untuk klien 1. Mengidentifikasi S:-
2. Identifikasi keamanan klien
kebutuhan dan kemampuan O : klien
Setelah tampak
dilakukan keamanan fisik klien
klien, sesuai 2. Meletakan tempat lemah
tindakan
keperaswatan dengan kondisi tidur kedaerah
Skore
risiko jatuh tidak fisik dan yang aman dan
Bromage 1
terjadi dengan fungsi kognitif terhidar dari
kriteria hasil : klien dan barang-barang A : masalah
riwayat berbahaya. belum
Klien terbebas penyakit 3. Memasang side teratasi
dari jatuh terdahulu klien rail tempat tidur
3. Pasang side P : intervensi
rail tempat dilanjutkan
tidur

Hipotermi Setelah 1. Pantau suhu 1. Memantau suhu S:-

b/d efek dari dilakukan tubuh klien tubuh klien
ruang tindakan 2. Berikan - Mengukur O :suhu
operasi keperawatan di selimut suhu tubuh tubuh klien
harapkan, klien tambahan. sesuai dengan 36,3oC, akral
dapat hasil yang dingin,
mempertahankan diharapkan (S:
A : masalah
suhu tubuh 36,5 – 37,5O
belum
dalam batas C)
teratasi
normal. Dengan 2. Memberikan
criteria : selimut P :lanjutkan
tambahan. intervensi
Suhu 36,5– 37,5 - Akral teraba
ºC hangat
Tidak menggigil