I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. I (P) Tanggal Dirawat : 03 April 2019
Umur : 23 tahun Tanggal Pengkajian : 05 April 2019
Pendidikan : SLTA Ruang Rawat : Dahlia
Agama : Islam Sumber Informasi : Klien
Status : Belum Kawin
Alamat : Kepanjen, malang
Pekerjaan : Belum Bekerja
Jenis Kel. : Perempuan
No. RM : 119755
Keterangan :
Laki – laki 21
Perempuan Meninggal
Menikah Klien
Keturunan
Tinggal satu rumah
:
Pola asuh: pasien mengatakan 7 bersaudara yaitu mempunyai 3 saudara
kakak perempuan dan 3 adik perempuan pasien mengatakan anak ke 4
dari 7 bersaudara pasien tinggal bersama saudara dan adik adiknya dan
yang mengambil keputusan ayahnya sebagai bapak. Keluarga mendidik
anak-anaknya dengan baik dan pasien mampu berinteraksi dengan
keluarganya
Komunikasi: pasien mengatakan “dirumah bicara sama ayah, ibu dan
saudaranya
Diagnosa Keperawatan : tidak ada
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan tidak menyukai salah satu dari anggota tubuhnya
yaitu pada jenis kelaminya, karena pasien terobsesi menjadi seorang
laki-laki.”
b. Identitas
Pasien mengatakan namanya Nn i, 23 tahun, dan pasien tidak merasa
puas dengan koadratnya sebagai seorang perempuan dan pasien
terobsesi menjadi seorang laki-laki
c. Peran
Pasien di rumahnya sebagai anak
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa bekerja
dan membantu keluarga di rumah.
e. Harga diri
Pasien mengatakan harga dirinya di injak-injak saat trauma seksual
masa lalunya
Diagnosa Keperawatan: harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti / terdekat
Pasien mengatakan orang yang berarti atau terdekat dalam hidupnya
yaitu ibunya, karena pasien sering mencurahkan isi hatinya kepada
ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien mengatakan membantu kegiatan yang ada di rumah sakit yaitu
menyapu, mengepel dan mencuci piring.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan atau
bersosialisasi dengan orang lain, pasien mampu untuk berbincang-
bincang dengan teman-temannya yang ada diruangan dahlia.
Diagnosa Keperawatan :-
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan “beragama islam”.
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan sholat 5 waktu dengan teratur.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis GCS 456
3. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,3 ºC
Pernafasam : 20 x/menit
4. Ukur
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
5. Keluhan Fisik
pasien mengatakan kepala pusing karena pasien khawatir dengan
keadaannya yang tidak ada seorang yang mau berteman dengan dirinya.
Diagnosa Keperawatan : -
a. Mood
Ketakutan : pasien mengatakan khawatir dengan dirinya karena
dengan trauma seksual, pasien merasa khawatir tidak ada orang yang
berteman dengannya
b. Afek
Sesuai : pasien saat bercerita yang menyenangkan pasien tertawa
Diagnosa Keperawatan: -
4. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang
Saat berbicara pasien tidak menatap mata perawat/ lawan bicara. Pasien
selalu menatap ke arah yang lain.
Diagnosa keperawatan: isolasi sosial
5. Persepsi sensori
a. Halusinasi
Tidak ada
b. Ilusi
Tidak ada
Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara atau melihat suatu
benda yang tidak normal.
Diagnosa keperawatan: -
6. Proses pikir
a. Arus pikir
Koheren
Saat pengkajian, pasien menjawab pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan.
b. Isi pikir
Pikiran rendah diri
Pasien mengatakan pernah mengalami trauma seksual dan pasien
merasa harga dirinya di injak-injak.
c. Bentuk pikir
Non realistik
Pasien mengatakan harga dirinya telah di injak-injak dan pernah
melakukan percobaan bunuh diri, serta pasien terobsesi menjadi
seorang laki-laki.
Diagnosa keperawatan: gangguan presepsi sensori
7. Kesadaran
Pasien mengatakan siang hari”, “berada di rumah sakit jiwa”. Pasien
mampu mengingat orang yang ada di sekitarnya (nama teman dan
nama perawat)
Kesadaran berubah
Pasien terobsesi menjadi seorang laki-laki.
Diagnosa keperawatan: gangguan proses pikir
8. Memori
Pasien tidak ada gangguan dalam memori ingatannya.
Diagnosa Keperawatan: -
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih
Konsentrasi pasien mudah beralih saat berinteraksi dengan perawat
b. Berhitung
Pasien mampu berhitung tapi dengan bimbingan pasien bisa
menjawab pertanyaan perawat contoh : 9x2=18, 10+25=35,
100-5=95
Diagnosa Keprawatan: -
10. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Pasien mampu mengambil keputusan sendiri.
Diagnosa keperawatan: -
11. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Pasien mengatakan dirinya tidak sakit dan merasa baik-baik saja.
Diagnosa keperawatan: gangguan proses pikir.
3. Terapi Medik :
1) Tab Risperidone 1mg 1-0-1
2) Tab Chlorpromazine 100 mg 0- 0- 1
3) Tab Trihexyphenidyl 2mg 1-0-1