Lampiran 1

Struktur Pengelolaan Ruangan

Ruang anggrek dipimpin oleh seorang kepala ruangan dan dibantu
oleh 2 orang perawat primer dan beberapa perawat pelaksana. Adapun
struktur organisasi sebagai berikut :

KEPALA RUANG WIJAYA

KUSUMA E

Sri Suhartiningsih,Skep.Ns,MKes

PJ.SAFETY PJ.PPI PJ.OBAT/ALK PJ.ASKEP PJ.INVENTARIS

ES
Harini Dilia, Sri Harini Dilia, Ali Suyitno, Skep.Ns
Skep.Ns Suhartiningsih, Sri Skep.Ns
Skep.Ns,MKes Suhartiningsih,S
kep.Ns,MKes

KEPALA TIM KEPALA TIM KEPALA TIM KEPALA TIM

Ayub Kristanto, Sunarti, Indung Susilo, Pri Tananda P.,

S.Kep.,Ns Amd.Kep Amd.Kep S.Kep.,Ns

P.A P.A P.A P.A P.A P.A

Fahidha sandra A. Fika Yulianti, Ilham Tugas P., Dino Ardianto,
Irvan Herma S.Kep.,Ns Amd.Kep Amd.Kep S.Kep.,Ns Nusyirwanti
Amd.Kep Amurwani
Amd.Kep
Gambar 1.Struktur Organisasi Ruang Wijaya Kusuma

Keterangan :
: Garis Komando

209
Lampiran 2
STRUKTUR ORGANISASI MAKP TIM PRIMER
WIJAYA KUSUMA E

KEPALA RUANG RUANG WIJAYA KUSUMA E

Sri Suhartiningsih,Skep.Ns,MKes

PERAWAT PRIMER PERAWAT PRIMER

Harini Dilia, Skep.Ns Ali Suyitno, Skep.Ns

KEPALA TIM PERAWAT ASOSIATE

Ayub Kristanto, S.Kep.,Ns Fahidha sandra A. S.Kep.,Ns

KEPALA TIM PERAWAT ASOSIATE

Sunarti, Amd.Kep Fika Yulianti, Amd.Kep

KEPALA TIM PERAWAT ASOSIATE

Indung Susilo, Amd.Kep Ilham Tugas P., Amd.Kep

KEPALA TIM PERAWAT ASOSIATE

Pri Tananda P.,S.Kep.,Ns Dino Ardianto, S.Kep.,Ns

PERAWAT ASOSIET PERAWAT ASOSIET

Nusyirwanti Irvan Herma Amd.Kep

Amurwani,Amd.Kep

209
Lampiran 3

TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN TERHADAP KEBUTUHAN

PERAWAT DI WIJAYA KUSUMA E RSUD DR.SOEDONO MADIUN

KLASIFIK JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KEPERAWATAN

ASI PASIEN PASIEN
PAGI SORE MALAM
Minimal care 0 0 x 0,17 = 0 0 x 0,14 = 0 0 x 0,07 = 0
Partial care 20 20 x 0,27 = 5,4 20 x 0,15 = 3 20 x 0,10 = 2
Total care 0 0 x 0,36 = 0 0 x 0,3 = 0 0 x 0,20 = 0
5,4 3 2
Jumlah 20 6 3 2

Tabel 6. Kebutuhan Tenaga Perawat di Wijaya kusuma E RSUD

Dr.Soedono Madiun. Menurut metode Douglas

Jumlah kebutuhan jam keperawatan menurut metode Gillies

 Waktu perawatan langsung

Keperawatan partial 20 orang pasien 20 x 3 jam = 60 jam

 Waktu perawatan tidak langsung

Jumlah pasien seluruhnya x 1 jam

20 orang pasien x 1 jam = 20 jam

 Waktu pendidikan kesehatan

Jumlah pasien x 0,25

20 x 0,25 = 5 jam

Total jam secara keseluruhan adalah 85 jam

210
 Menentukan jumlah total jam keperawatan per pasien per hari adalah

85 ÷20 = 4,25

4,25jam dibulatkan menjadi 4 jam

 Total tenaga perawat:

Pagi : 6 orang

Sore : 3 orang

Malam : 2 orang

Total : 11

Jumlah tenaga yang lepas dinas per hari:

72 x 11
= 3,3 (dibulatkan 4 orang)
240

Penjelasan :

 72 adalah hari tak kerja atau tidak efektif dalam 1 tahun

Hari tak kerja dalam 1 bulan x 12 bulan

6 x 12 = 72

 240 adalah hari kerja efektif dalam 1 tahun

Hari kerja efektif 1 bulan x 12 bulan

20 x 12 = 240

 Jadi jumlah total jam keperawatan per pasien per hari adalah 4 Jam

 Jadi jumlah perawat yang dibutuhkan untuk per hari bertugas di ruang

Wijaya Kusuma E adalah 11 orang + 1 kepala ruang + 4 orang lepas

dinas = 16 orang.

211
  Jadi jumlah kebutuhan perawat di Wijaya Kusuma E berdasarkan

tingkat ketergantungan pasien dibutuhkan 16 orang perawat

Lampiran 4

TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN SESUAI MAKP

MAHASISWA PROFESI Ners BHM MADIUN

KLASIFIK JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KEPERAWATAN

ASI PASIEN PASIEN
PAGI SORE MALAM
Minimal care 0 0 x 0,17 = 0 0 x 0,14 = 0 0 x 0,07 = 0
Partial care 8 8 x 0,27 = 2,16 8 x 0,15 = 1,2 8 x 0,10 = 0,8
Total care 0 0 x 0,36 = 0 0 x 0,3 = 0 0 x 0,20 = 0
2,16 1,2 0,8
Jumlah 8 3 2 1

Tabel 6. Kebutuhan Tenaga Perawat Mahasiswa Profesi Ners Bhm

Madiun Di Wijaya kusuma E RSUD Dr.Soedono Madiun. Menurut metode
Douglas

Jumlah kebutuhan jam keperawatan menurut metode Gillies

 Waktu perawatan langsung

Keperawatan partial 13 orang pasien 8 x 3 jam = 24 jam

 Waktu perawatan tidak langsung

Jumlah pasien seluruhnya x 1 jam

8 orang pasien x 1 jam = 8 jam

 Waktu pendidikan kesehatan

Jumlah pasien x 0,25

8 x 0,25 = 2 jam

212
 Total jam secara keseluruhan adalah 34 jam

Menentukan jumlah total jam keperawatan per pasien per hari adalah

34 ÷8= 4,25jam dibulatkan menjadi 4 jam

 Total tenaga perawat:

Pagi : 3 orang

Sore : 2 orang

Malam : 1 orang

Total : 6

Jumlah tenaga yang lepas dinas per hari:

72 x 6
= 1,8 (dibulatkan 2 orang)
240

Penjelasan :

 72 adalah hari tak kerja atau tidak efektif dalam 1 tahun

Hari tak kerja dalam 1 bulan x 12 bulan

6 x 12 = 72

 240 adalah hari kerja efektif dalam 1 tahun

Hari kerja efektif 1 bulan x 12 bulan

20 x 12 = 240

 Jadi jumlah total jam keperawatan per pasien per hari adalah 4 Jam

 Jadi jumlah perawat yang dibutuhkan untuk per hari bertugas di ruang

Wijaya Kusuma E adalah 6 orang + 1 kepala ruang + 2 orang lepas

dinas = 9 orang.

213
  Jadi jumlah kebutuhan perawat di Wijaya Kusuma E berdasarkan

tingkat ketergantungan pasien dibutuhkan 9 orang perawat

Lampiran 5

1. Alat Medik
Tabel 1Tabel Inventaris Alat Medik di Ruang Wijaya Kusuma E RSUD
dr. Soedono Madiun
No Nama Barang Jumlah
1 Manometer O2 dinding 37
2 Termometer 10
3 Spatel Lidah 3
4 Bak injeksi 4
5 Set Rawat Luka 4
6 Heacting Set 1
7 Bok APD 2
8 Tensi Meter 4
9 Suction 2
10 Infus Pump 5
11 Standart Infus 46
12 Bed 37
13 Troli Injeksi 2
14 Lampu Baca Foto 1
15 Timbangan BB 1
16 Almari Obat 1
17 Torniquet 1
18 Stetoscope 6

214
 19 Desk over bed 37
20 Meja Pasien 37
21 Troli Suction 1
22 Nebulizer 3
23 Almari Instrumen 2
24 Kursi Roda 4
25 Branchart 2
26 Tabung O2 3
27 ECG 1
28 Vein Finder 2
29 Blood warmer 2
30 Bengkok 1
31 Penggerus obat 1

2. Inventaris alat rumah tangga

Tabel 2 Tabel Inventaris Alat Rumah Tangga di Ruang Wijaya Kusuma
E RSUD dr. Soedono Madiun
No Nama Barang Jumlah
1 Meja Kerja 7
2 Meja Makan 1
3 Kursi Sofa Set 1
4 Kursi Susun 37
5 Kursi Putar 5
6 Kursi Lipat 11
7 Kulkas 3
8 Tv 1
9 Ac Split 15
10 Ac Central 1
11 Kereta Linen 1

215
 12 Lampu Kamar Pasien 14
13 Lampu up bed 37
14 Lampu Lorong 30
15 Almari 2
16 Meja Reseptionis 1
17 Telepon 1
18 Nurse Call 1
19 CPU 1
20 Keyboard 1
21 Printer 1
22 Meja Komputer 1
23 Kipas Angin 8
24 Lemari APD 1
25 Pemadam Kebakaran 3
26 Bak Sampah Inveksius 3
27 Bak Sampah Non Inveksius 2

3. Linen
Tabel 3 Tabel Persediaan Linen di Ruang Wijaya Kusuma E RSUD
dr.Soedono Madiun
No Nama Barang Jumlah
1 Laken 45
2 Deken Biru Putih 8
3 Lurup 7
4 Sloop 48
5 Stik Laken 45
6 Baju Op Kuning 15
7 Baju Op Hijau 10
8 Baju Pengunjung Hijau 25

216
9 Scort Hijau 17
10 Tali Dada 2
11 Perlak 20
12 Bantal 30
13 Guling 20
Instrumen Tambahan

217
Lampiran 6

218
Penerimaan Pasien Baru Dan Sentralisasasi Obat

219
220
221
Lampiran 7
Timbang Terima

222
223
224
Timbang Terima di Ruang Wijayakusuma E

225
Form Timbang Terima Di Ruang Wijayakusuma E

226
Lampiran 8
Discard Planning

227
Discard Planning

228
Lampiran 9

Supervisi

229
Supervisi

230
Supervisi

231
Lampiran 10 Ronde Keperawatan

Ronde Keperawatan

232
233
234
235
236
237
Lampiran 11

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN
Jl. Dr. Soetomo No. 59 Telp (0351) 464325, 464326, 464657 Fax. (0351) 458054
MADIUN 63116

CHEK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU

Pemberian Edukasi Pada Pasien Ya Tidak Keterangan

1. Orientasi ruangan

2. Orientasi petugas kesehatan (Dokter,

Perawat)

3. Edukasi Hand Hygene

4. Edukasi Penyakit

Tanda Tangan Perawat Case Manager

Tanda Tangan

(...................................................) (...................................................)

238
 PROGRAM PROFESI NERS STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
Lampiran 12 RUMAH SAKIT DAERAH UMUM Dr. SOEDONO MADIUN
Jl. Dr. Soetomo No. 59 Telp. (0351) 464325, 454657 Fax. (0357) 458054
MADIUN
FORMAT TIMBANG TERIMA
Nama Pasien : ...........................................Bed : ........ No. Register : ......................................................
Tanggal lahir : ................................................... Diagnosa : ......................................................
Operan
Asuhan Keperawatan
Shift Pagi Shift Siang Shift Malam
Data Subjektif

Data Fokus

Masalah Keperawatan

Intervensi yang sudah

dilakukan

Intervensi yang belum

dilakukan

Hal-hal yang perlu

diperhatikan (Lab, Obat-
obatan, advis medis dll)
Hari/Tanggal : PP Pagi : PP Sore : PP Malam :
PP Sore : PP Malam : PP Pagi :
Tandan Tangan PP Karu : Karu :

239
Lampiran 13 Kumpulan Leaflet Edukasi Dan Display Leaflet Ruangan

240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259