SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA)

1. Perubahan Berat Badan

 Tidak ada perubahan : ……….
 Ada perubahan :………..
 BB biasanya : ……….kg BB sekarang:…......kg.
 Dalam waktu 6 bulan : …………….
 Dalam waktu………… : …………….
 Lainnya………….
2. Perubahan Intake Makanan
 Tidak ada perubahan :……………
 Ada perubahan : …………..
Lama : …………..
Jenis: Sub optimal : ………….. Cair hipokalori:……………
Total Full cair : …………. Starvasi: …………………..
3. Perubahan Gastrointestinal
 Tidak ada perubahan :……………
 Ada perubahan : …………..
 Lama :
Jenis: Mual :…………… Muntah: ……………
Diare : …………. Anoreksia: …………
4. Perubahan Kapasitas Fungsional
 Tidak ada perubahan :……………
 Ada perubahan : …………..
 Lama :
Jenis : aktif sub optimal……… Ambulatory ………………. Bedrest ……………..
5. Penyakit dan Hubungan dengan Kebutuhan Gizi
Diagnosa : Ganggren scrotum & fistula enterokutan
Hubungan dengankebutuhan gizi:
Tidak ada………...Rendah……….…Sedang…………Tinggi………….
6. Penilaian fisik: (0 = normal, 1+ = ringan, 2+ = sedang, 3+ = berat)
 Hilang lemak subkutan (triceps, dada) : …..3+…..
 Hilang otot lengan : …..3+…..
 Edema pergelangan kaki : …0…. Edema sacral …..0……. Ascites ………0……..
PENILAIAN :
GIZI BAIK : A ……………
MALNUTRISI SEDANG : B1 …………..
B2 …………..
MALNUTRISI BERAT : C ……………
TANGGAL : 2015
Ahli Gizi