TUGAS NO.

:
NAMA MATA KULIAH
:
TANGGAL
:
JENIS TUGAS
:
NAMA PEMBIMBING :

OLEH

NAMA MAHASISWA
:

NIM
:

TINGKAT :

JENIS DIET :
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JURUSAN GIZI
2016
 PROSES ASUHAN NUTRISI

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Jenis Kelamin : Nim :
Nama Ibu Kandung : Tanggal :
Tanggal Lahir :
No.RM :

a. Data Antropometri

ASSESMENT Penilaian:

b. Data Biokimia

No. Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Standart Penilaian

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 Penilaian:

c. Data Clinik

Penilaian

d. Data Dietary/ Riwayat Gizi/Makanan

 Penilaian:

e. Riwayat Personal

* Riwayat Penyakit:

-. Penyakit dahulu:

-. Penyakit Sekarang:

*Riwayat ekonomi, sosial budaya

DIAGNOSA GIZI
Penilaian:

a. Domain Intake:
 b. Domain Clinik:

c. Domain Behavior/Perilaku:

INTERVENSI

a. Tujuan Diet
b. Prinsip dan Syarat Diet

c. Perhitungan Kebutuhan Gizi

 d.Preskripsi Diet

Diet :

Bentuk Makanan :

Frekwensi :

Rute/Cara Pemberian :

e.Implementasi

f.Rencana Edukasi

Sasaran :

Tempat :

Materi :

MONITORING
Metode :

Waktu :
EVALUASI Media :

Padang,

Ahli Gizi

NIM.