YAYASAN DAIROBBY

KEPMENHUKHAM RI No : AHU-6762.AH.01.04. Tahun 2013

SMK DAIROBBY SUKASARI
TERAKREDITASI “A”
NSS : 40.2.02.10.057 NPSN : 69826568
Kp. Ciseupan Sukasari Kec. Sukasari Kab. Sumedang 45366
Email : smkdairobby.tkj@gmail.com

No : 191/SMK-DR/VII/2018 Sukasari, 18 Juli 2018

Lam : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth:
Bapak/Ibu
Orang Tua/Wali Siswa SMK DaiRobby Sukasari
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan MPLS (Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah) Siswa/i
baru Kelas X, yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Jumat - Sabtu, 20 – 21 Juli 2018
Tempat : Kampus SMK DaiRobby Sukasari
Kegiatan : Kemah Kepramukaan
Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk bisa memberikan izin kepada
anaknya sebagai panitia untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua Panitia SMK DaiRobby Sukasari

Hendri Nurbeni Drs. M. Rusdedi Waluyo

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. HP :
Adalah orang tua dari:
Nama :
Kelas :
Dengan ini *Mengizinkan/Tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan MPLS
(Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah)
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/Wali Siswa

*Coret yang tidak perlu (………………………..)