Tempelkan stiker identitas pasien

EVALUASI PRA INDUKSI

KEADAAN UMUM : Hipotropis/Eutropis/Hipertropis* TB :……………………….cm

Anemis/Sianosis/Sesak* BB :……………………….kg

TANDA VITAL : Tekanan Darah :…………./………….mmHg Nadi :…………….x/mnt

Pernafasan :………………..x/mntSuhu:…………..0C

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin Kimia Darah/Khusus Urin Rutin/Urinalisis
Hb : ……..gr Leukosit :……../mm3 UreumBil Total………mg
Eritrosit :……../mm3 Kreatinin BilDirek…...…mg
Lain – lain Protein Total SGOT…………IU
CT …..mnt Albumin………gr SGPT…………IU
Trombosit……./mm3 Globulin………gr

SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA

FotoToraks EKG (umur> 40 tahun, atau Serebrovaskuler, Neurologik Alergi, Asma Bronchial dll
bila perlu)
GCS :

Test Fungsi Paru

RIWAYAT ANASTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT MEDIKASI PRABEDAH (Steroid, Transquilizer, Antibiotik)

TEKNIK ANASTESIA Lokal/Blok Saraf/Regional ( Spinal/Epidural/Kaudal)/Umum (Semiclosed/closed)* (URAIKAN)