RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III

JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI

Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

FORMAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai

penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh.......................................................…

dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenei manfaat, tindakan

yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin

akan dijumpai, saya :

Nama :

Alamat :

Identitas :

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian/ penapisan tersebut.

Tanda tangan Saksi

(.................................................) (....................................)
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III
JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI
Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

PERSETUJUAN WALI SUBYEK PENELITIAN

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III KENDARI

SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. KTP :
Pekerjaan :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko
penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan :

anak/..................................................................
(hubungan keluarga terdekat dalam hal penderita tidak dapat memutuskan sendiri)
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. KTP :
Pekerjaan :
Dalam penelitian tersebut dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan,berhak
membatalkan persetujuan ini.
Kendari,......................2019
Mengetahui: Yang Menyetujui:
Penanggung jawab penelitian Wali peserta uji klinik

(.............................................) (.....................................)
Saksi

(.....................................)
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III
JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI
Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. KTP :

Pekerjaan :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari resiko

penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam uji klinik di atas dengan catatan
bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini.

Kendari,...........................2019

Mengetahui : Yang Menyetujui

Penanggung jawab penelitian Wali peserta uji klinik

(................................................) (...........................................)

Saksi

(...........................................)
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III
JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI
Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi penolakan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD &DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognis
10 Alternatif & resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/ atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tandatangan
sebagaimana diatas, yang saya beri tanda/ paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

_____________________,tanggal__________________pukul_______
Yang Menyatakan* Saksi

(______________) (_______________)
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III
JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI
Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III KENDARI

NOMOR : /KEP /RSUA/I/2019

TENTANG

KEBIJAKAN TENTANG PEMBERIAN INFORMASI HASIL PENELITIAN

YANG MENYANGKUT PENGOBATAN PASIEN

Menimbang :

a. Bahwa pemberian informasi hasil penelitian yang menyangkut pengobatan

pasien adalah memahami tujuan penelitian yang dapat dijadikan dasar dalam
mengambil keputusan.
b. Bahwa perlunya suatu kebijakan yang mengatur tentang pemberian informasi
hasil penelitian pengobatan pasien.
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dalam
surat keputusan direktur rumah sakit.
Mengingat :
1. Undang-undang republik indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga
kesehatan
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
4. Undang-undang republik indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit
6. Surat izin operasional tetap rumah sakit nomor 56/IZN/VI/2013/002 tertanggal
17 juni 2013 oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara.
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III
JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI
Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Kebijakan tentang pemberian informasi hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien sebagaimana yang terlampir dan
merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari surat keputusan
ini

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kendari
Pada tanggal : 12 Januari 2019
 PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK
MENDAPATKAN HASIL PENELITIAN YANG
MENYANGKUT PENGOBATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1/1
/SPO/RSUA/
I/2019
RSU ALIYAH III
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR
12 Januari 2019 DIREKTUR RSU ALIYAH III
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sabrandi Pratama Saputra
Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
PENGERTIAN bagaimana cara mendapatkan akses keaktivitas tersebut bila
relevan dengan kebutuhan pengobatannya
Agar pasien dan keluarganya yang diberi penjelasan dapat
TUJUAN memahami tujuan penelitian yang dapat dijadikan dasar dalam
mengambil keputusan.
Surat Keputusan Direktur Tentang Kebijakan Pemberian
KEBIJAKAN Informasi Termasuk Mendapatkan Hasil Penelitian Yang
Menyangkut Pengobatan Pasien No. /KEP /RSUA/I/2019
1. Hak mendapat informasi pasien bila diminta untuk
berpartisipasi dalam penelitian klinis adalah :
 Manfaat yang diharapkan
 Potensi ketidaknyamanan dan resiko
 Alternatif yang dapat menolong mereka
 Prosedur yang harus diikuti
PROSEDUR  Menolak atau berpartisipasi atau mengundurkan diri
 Penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan
menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah
sakit.
2. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur informasi
tentang hal ini kepada pasien dan keluarganya.

- Pimpinan Rumah Sakit

UNIT TERKAIT - Staff Medis
- Pasien dan Keluarga