RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III

JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI

Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama pasien / keluarga :

Alamat :

Tanggal lahir / umur :

No. Telepon/Nomor HP :

Selaku pasien Rumah Sakit Umum Aliyah III, dengan ini menyatakan
persetujuan :
I. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
 Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan
perawatan medik
 Saya membutuhkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostic dan pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
 Saya menyadari bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan
atau prosedur pemeriksaan maupun pengobatan yang dilakukan kepada
saya.
 Saya mengerti dan memahami bahwa:
 Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan yang diusulkan.
 Saya berhak untuk mengetahui identitas setiap petugas yang
memberikan atau mengamati pengobatan.
 Saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak setiap tindakan,
atau pengobatan
  Banyak dokter dirumah sakit yang bukan karyawan tapi staf
independen/dokter tamu, yang telah diberikan hak untuk
menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien
 Saya berhak untuk memilih dokter yang akan bertanggung jawab
untuk merawat saya selama ada di rumah sakit
II. Persetujuan penyimpanan barang berharga milik pasien
 Saya memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang berharga milik saya
 Saya secara pribadi bertanggung jawab atas milik pribadi seperti
perhiasan, buku cetak, handphone atau barang lainnya.
 Saya mengetahui bahwa bila saya membutuhkan, maka saya dapat
menitip barang berharga tersebut kepada pihak rumah sakit
 Saya harus memberitahukan pihak rumah sakit bahwa saya memiliki gigi
palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetic, atau barang lainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan.
III. Persetujuan pelepasan informasi
 Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk
diagnosa, hasil laboratorium, dan hasil tes diagnostic yang akan
digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh
pihak rumah sakit.
 Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan
informasi tentang diagnosa, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klien asuransi/ bpjs / perusahaan atau
lembaga pemerintah.
 Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan
informasi tentang diagnosa, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
IV. Informasi Hak dan Kewajiban pasien
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien dirumah
sakit umum Aliyah melalui pamflet yang disediakan oleh pihak rumah sakit
V. Informasi Rawat Inap
o Saya telah menerimah informasi tentang peraturan yang diberlakukan
oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya
termasuk akan mematuhi jam kunjungan pasien sesuai aturan rumah
sakit.
 o Anggota keluarga yang menjaga/mendampingi saya bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus (kartu jaga) yang diberikan oleh rumah
sakit.
o Demi keamanan seluruh pasien, setiap orang yang mengunjungi saya
diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
mengisi buku tamu.
VI. Informasi Biaya
Saya memahami informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas rumah sakit, dan bertanggung jawab
menyelesaikan/melunasinya.
Dengan bertanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami penjelasan pada persetujuan umum pelayanan kesehatan
(general consent)

Kendari,

Petugas Pasien / Keluarga

(.........................................) (.........................................)

NB: Jika umur pasien <18 tahun, dapat diwakilkan oleh orangtua/wali