1

Skenario 1
Telat Menstruasi
Seorang perempuan berusia 25 tahun datang bersama suaminya ke
Puskesmas karena telat menstruasi selama 3 minggu. Pasien juga mengeluhkan
mual, muntah, badannya lemah dan payudara terasa kencang sejak 1 minggu yang
lalu. Pada pemeriksaan PP test didapatkan hasil (+). Dokter mengatakan bahwa
pasien sedang hamil dan gejala yang dirasakan merupakan hal yang normal terjadi
pada ibu hamil akibat hormon kehamilan. Dokter mengedukasi pasien untuk
selalu menjaga asupan gizi agar pertumbuhan dan perkembangan janin dapat
optimal.

STEP 1

1. PP test : salah satu cara mendeteksi kehamilan paling mudah dan

akurat.
2. Menstruasi : perdarahan secara periodik dari dinding endometrium
karena tidak ada pembuahan sel telur oleh sperma.
3. Janin : cikal bakal bayi dalam kandungan.

STEP 2

1. Mengapa pasien mengalami telat menstruasi?

2. Mengapa pasien dapat mengeluhkan mual, muntah, badan lemah, payudara
terasa kencang?
3. Bagaimana PP test dilakukan dan interpretasinya?
4. Apa saja pemeriksaan kehamilan selain PP test?
5. Bagaimana hubungan hormon kehamilan dengan gejala yang dialami?
6. Apa macam-macam nutrisi untuk menjaga asupan gizi untuk pertumbuhan
dan perkembangan janin?

STEP 3
 2

1. Karena endometrium dipertahankan sehingga korpus luteum tidak

berdegenerasi dan memproduksi HCG. Lalu hormon estrogen dan
progesteron terus meningkat akhirnya tidak terjadi menstruasi.
2. Karena :
a) Mual dan muntah disebabkan karena hormon progesteron terus
meningkat yang akan menyebabkan refluks esophageal dan
tekanan intrabdomen meningkat.
b) Payudara terasa kencang karena disebabkan oleh hormon
progesteron yang meningkat, akan mensekresi sel-sel asinus, dan
hormon estrogen yang meningkat akan memicu perkembangan
duktus laktoferus.
c) Badan lemah karena BMR menurun pada trimester 1.
3. PP test :
a) Positive : 2 garis merah di control line
b) Negative :1 garis merah di control line
c) Invalid : 1 garis di test line
4. USG mulai minggu ke 5 dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti darah
rutin, HbsAg, BTA dan tourch test untuk mengetahui apakah ada resiko
penyakit pada ibu dan janin.
5. Hubungan hormon kehamilan dengan gejala :
a) Hormon progesteron yang meningkat, akan mensekresi sel-sel
asinus menyebabkan payudara terasa kencang, dan aktifitas kolon
menurun -> pengosongan lambung terhambat -> refluks dan
menyebabkan mual, reabsorbsi air juga menurun -> konstipasi.
Hormon ini juga menstimulasi kelenturan atau keelastisan uterus.
b) Hormon estrogen yang meningkat akan memicu perkembangan
duktus laktoferus dan menyebabkan payudara terasa kencang.
Hormon ini juga menstimulasi hiperplasia sel di uterus.
c) Pigmentasi kulit meningkat karena pengaruh estrogen yang
menstimulasi sekresi sel melanosit terus menerus.
d) Hormon oksitosin menstimulasi uterus.
 3

e) Hormon prolaktin menghambat ASI pada saat kehamilan.

f) Hormon tiroksin yang terus meningkat akan menyebabkan
metabolism basal meningkat.
g) Hormon relaxin menstimulasi relaksasi dari fibri kartilago.
6. Makronutrien
a) Karbohidrat : beras, sereal, gandum, dan lain-lain.
b) Protein
c) Lemak

Mikronutrien

a) Kalsium untuk pertumbuhan janin dan mencegah preeklamsi.

b) Zat besi untuk perkembangan otak janin.
c) Asam folat untuk mencegah neural tube deffect.

STEP 4

1. Karena :
a) Fase folikuler
b) Fase Ovulasi : korpus luteum dipertahankan oleh sinsisiotrofoblas -
> menghasilkan HCG -> endometrium dipertahankan oleh hormon
estrogen dan hormon progesterone -> tidak terjadi menstruasi.
c) HCG akan terdeteksi didalam darah pada hari ke 8-9 setelah
ovulasi dan meningkat pada hari ke 10-12 setelah ovulasi lalu
terdeteksi didalam urin pada 12-14 hari setelah ovulasi, puncaknya
diminggu ke 8-9 kehamilan dan akan mengalami penurunan pada
minggu ke 16-20.
2. Karena :
a) Lemah karena terjadi penurunan BMR di trimester 1. Di trimester
2 dan 3 janin sudah dapat metabolisme sendiri sehingga rasa lemah
pada tubuh ibu berkurang.
 4

b) Mual dan muntah disebabkan karena hormon progesteron terus

meningkat yang akan menyebabkan refluks esophageal dan
tekanan intrabdomen meningkat.
c) Kardiovaskular : Heart rate meningkat -> aliran ke plasenta juga
meningkat. Dan tekanan darah menurun menyebabkan stroke
volume juga menurun.
d) Edem tungkai.
e) Hormon kortisol menstimulasi sekresi adrenal maternal dan
menyebabkan insulin meningkat.
f) Bila HPL meningkat terus menerus akan bersifat antagonis insulin-
> resistensi insulin -> DM gestasional
g) Pigmentasi kulit meningkat karena pengaruh estrogen yang
menstimulasi sekresi sel melanosit terus menerus.
h) Pernapasan diafragma.
3. PP test :
d) Positive : 2 garis merah di control line
e) Negative :1 garis merah di control line
f) Invalid : 1 garis di test line
4. USG mulai minggu ke 5 dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti darah
rutin, HbsAg, BTA dan tourch test untuk mengetahui apakah ada resiko
penyakit pada ibu dan janin.
5. Karena :
a) Hormon progesteron yang meningkat, akan mensekresi sel-sel
asinus menyebabkan payudara terasa kencang, dan aktifitas kolon
menurun -> pengosongan lambung terhambat -> refluks dan
menyebabkan mual, reabsorbsi air juga menurun -> konstipasi.
Hormon ini juga menstimulasi kelenturan atau keelastisan uterus.
b) Hormon estrogen yang meningkat akan memicu perkembangan
duktus laktoferus dan menyebabkan payudara terasa kencang.
Hormon ini juga menstimulasi hiperplasia sel di uterus.
 5

c) Pigmentasi kulit meningkat karena pengaruh estrogen yang

menstimulasi sekresi sel melanosit terus menerus.
d) Hormon oksitosin menstimulasi uterus.
e) Hormon prolaktin menghambat ASI pada saat kehamilan.
f) Hormon tiroksin yang terus meningkat akan menyebabkan
metabolism basal meningkat.
g) Hormon relaxin menstimulasi relaksasi dari fibri kartilago.
6. Evaluasi status gizi ibu hamil :
a) Tanya riwayat atau keluhan selama hamil.
b) Pengukuran tinggi badan, berat badan, IMT dan tanda-tanda vital.
c) Cek darah rutin.
d) Makanan yang harus dihindari : susu non pasteuri, daging tidak
matang, dan vitamin terlarut.
e) Pemberian multivitamin Fe 30mg maksimal 90 butir selama
kehamilan dan asam folat 0,4mg.
f) Makan sering tapi porsi sedikit untuk mencegah mual.
g) Kalori yang dibutuhkan pada trimester 1 adalah 180 kkal/hari dan
trimester 2-3 adalah 300 kkal/hari.

MIND MAP
Perubahan psikis Perubahan fisiologi
ibu hamil dan anatomi ibu hamil

Tes kehamilan Kehamilan Asupan nutrisi ibu

dan janin

Proses fertilisasi
USG PP Test

Pertumbuhan dan
perkembangan janin,
plasenta, tali pusat dan
cairan amnion.
 6

STEP 5

1. Proses kehamilan dari fertilisasi sampai ke tumbuh kembang janin.

a) Kebutuhan nutrisi janin.
b) Perubahan bentuk janin.
c) Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin.
2. Pembentukan plasenta dan hormon-hormonnya.
3. Sirkulasi darah fetal maternal (amnion dan tali pusat).
4. Perubahan fisiologis dan psikis pada ibu hamil.

REFLEKSI DIRI
Terlampir

STEP 6
Belajar mandiri
STEP 7
1. Fertilisasi sampai tumbuh kembang janin :
A. Nutrisi janin
Nutrisi Jumlah Nutrisi
Kalori 2500kkal
Protein 60g
Vitamin A 800
Vitamin D 10
Vitamin E 10mg
Vitamin K 65µg
Vitamin C 70mg
Folat 400µg
Niasin 17mg
Riboflavin 1,6mg
Tiamin 1,5mg
Piridoksin 2,2mg
 7

Kobalamin 2,2µg
Kalsium 1200mg
Fosforus 1200mg
Iodin 17 µg
Iron 30mg
Magnesium 320mg
Zinc 15mg
Table 1.1. Kebutuhan nutrisi 1
Nutrisi :
a. Glukosa
Merupakan nutrien utama untuk pertumbuhan dan energi
janin. Diperlukan mekanisme untuk meminimalkan
penggunaan glukosa oleh ibu selama kehamilan sehingga
tersedia pasokan maternal dalam jumlah terbatas untuk
janin.2
b. Leptin
Merupakan produk adiposit dan sebagai pengatur
homeoastasis energi. Polipeptida ini juga berperan dalam
angiogenesis, hematopoiesis, osteogenesis, pematangan
paru, fungsi neuroendokrin, imun, reproduksi.2
c. Laktat
Laktat akan diangut sebagai asam laktat yang diangkut
melewati difusi terfasilitasi.2
d. Asam amino
Plasenta mengumpulkan sejumlah besar asam amino.
Asam amnio netral diambil dari plasma ibu diambil oleh
trofoblas, dipekatkan dalam sinsitiotrofoblas dan dibawa
ke sisi fetal secara difusi.2

B. Perubahan bentuk
 8

Konsepsi dan Awal Kehidupan Periode Prenatal (masa

sebelum lahir) adalah Periode awal perkembangan manusia yang
dimulai sejak konsepsi, yakni ketika ovum wanita dibuahi oleh
sperma laki-laki sampai dengan waktu kelahiran seorang individu.
Masa ini pada umumnya berlangsung selama 9 bulan kelender
atau sekitar 270-280 hari sebelum lahir. 3
Periode pra kelahiran (pre natal period) mulai pada saat
pembuahan (konsepsi) dan berakhir pada saat kelahiran (kira-kira
38 minggu). Selama perkembangan pra kelahiran, manusia
mengalami perkembangan yang sangat cepat dalam kehidupannya.
Saat ini ilmuwan membagi perkembangan pra kelahiran (tahap
perkembangan embrio) dibagi tiga periode utama : 1) tahap
germinal (dari pembuahan sampai dua minggu), 2) tahap embrio
(dua sampai delapan minggu), dan 3) tahap fetus (dua sampai
sembilan bulan). 3
a. Periode Praembrionik (Germinal)
Tahap germinal atau pra embrionik merupakan awal dari
kehidupan manusia. Proses ini dimulai ketika sperma
melakukan penetrasi terhadap telur dalam proses pembuahan,
yang normalnya terjadi akibat hubungan seksual antara laki-
laki dan perempuan. Pada tahap ini zigot dibentuk. 3
Zigot terbentuk dari campuran sperma dan sel telur
(“tetesan yang bercampur”). Sel telur yang telah dibuahi, atau
zigot, bergerak ke bawah tuba falopi menuju rahim.
Pergerakan ini membutuhkan waktu selama empat hari.
Selama pergerkaan ini, zigot yang semula berupa satu sel,
melalui proses mitosis membelah menjadi dua sel identik.
Pembelahan ini terjadi setiap sekitar 30 jam. Dalam proses
pembelahan ini, bayi masih disebut dengan blastocyte
(Blastula), yang terdiri dari 100 sel. Bagian luar blastocyte
 9

akan menjadi placenta, sedangkan bagian dalam akan menjadi

embrio. 3
Pada minggu kedua, bayi terdiri dari sekitar 150 sel.
Placenta mulai terbentuk, bagian dalam sel memadat dan
berkembang menjadi tiga lapisan yang disebut piringan
embrionik (embryonic disc), yang terdiri dari lapisan
ectoderm, mesoderm, dan endoderm. Dalam proses
diferensiasi, sel pada masing-masing lapisan berkembang
menjadi jaringan dan organ tubuh. Sel dari lapisan terluar
(ectoderm atau ectoblast) membentuk otak, tulang belakang,
indera peraba, dan lensa mata. Juga lapisan epidermis (enamel
gigi, kulit, rambut, kuku). Lapisan paling dalam, disebut
endoderm (endoblast), nantinya akan berkembang menjadi
sistem pernafasan dan pencernaan, juga berbagai kelenjar
seperti pankreas, hati, thyroid, dan thymus. Diantara kedua
lapisan tersebut terdapat lapisan tengah atau mesoderm.
Lapisan ini akan menjadi tulang dan cartilage, sistem buah
pelir dan genitalia dan juga bagian luar akan menutupi organ
internal. 3
b. Tahap embrionik
Tahap kedua, yang disebut tahap embrionik berlangsung
dari minggu kedua sampai kedelapan perkembangan. Tahap
embrio mulai ketika zigot telah tertanam dengan baik pada
dinding rahim. Dalam tahap ini, sistem dan organ dasar bayi
mulai terbentuk dari susunan sel. Meskipun bentuk luar masih
jauh berbeda dibandingkan manusia dewasa, beberapa bentuk
seperti mata dan tangan, bahkan telinga dan kaki mulai dapat
dikenali. 3
Seperti lintah menghisap darah ke kulit, kluster sel (embrio)
manusia menghisap darah dari dinding rahim (endometrium)
yang mengalami kehamilan. Tak terhitung banyaknya embrio
 10

yang berusia 23-24 hari bertindak seperti lintah semula.

Embrio pada tahap ini hanya dapat terlihat dengan bantuan
mikroskop. Setelah itu, baru pada awal minggu keempat,
embrio dapat dilihat oleh mata telanjang. 3
Sel throphoblast pada lapisan luar kluster sel melakukan
sekresi enzim yang disebut hyaluronidase. Enzim ini akan
menghancurkan lapisan asam (hyaluronic acid) pada jaringan
dinding rahim. Sel throphoblast juga bertanggung-jawab dalam
membentuk placenta sebagai penyangga antara embrio dan
darah ibu. Diantara placenta dan bayi terdapat tiga pembuluh
darah yang dalam perkembangannya akan menjadi mirip tali
panjang yang disebut tali pusar (umbilical cord). Salah satu
pembuluh ini disebut umbilical vein yang berfungsi untuk
mengangkut darah yang berisi sari makanan dan oksigen dari
placenta kepada bayi. Dua saluran lain disebut umbilical arteri
yang bermanfaat untuk melakukan transportasi darah yang
berisi karbondioksida dan pembuangan yang dihasilkan oleh
makanan dari bayi ke placenta.3
Pada awal minggu ketiga, embrio manusia terlihat seperti
“segumpal daging” yang terbungkus, yang terus melakukan
pembelahan untuk perkembangan selanjutnya. Pada akhir
minggu keempat, mulai terlihat perluasan yang mirip cetakan
gigi, yang nantinya akan berkembang menjadi organ dan
anggota tubuh yang lengkap. Jika kita mengikuti
perkembangan embrio, kita akan menemukan setelah empat
minggu, proses diferensiasi mulai terjadi dimana sekelompok
sel di dalam embrio mengubah dirinya menjadi bentuk organ
tertentu yang lebih besar. Salah satu struktur awal yang
terbentuk dalam tahap ini adalah cartilaginous yang merupakan
dasar tulang kerangka manusia (dalam beberapa bulan
kemudian cartilage mengeras dan menguat). Ini kemudian
 11

diikuti dengan munculnya cikal bakal organ lain, termasuk

otot, telinga, mata, ginjal, jantung, dan lain-lain.Periode
embrio biasanya dianggap sebagai waktu yang kritis karena
bentuk fisik yang saat itu berkembang pesat dapat terganggu
oleh kondisi yang kurang baik dalam lingkungan prenatal. 3
c. Tahap Perkembangan Janin
Tahap perkembangan janin dimulai pada akhir minggu
kedelapan trisemester pertama (minggu 1 sampai 12) dan
berlanjut sampai partus. Semua sistem tubuh telah terbentuk
setelah minggu kedelapan: periode janin yang berikutnya
berkaitan dengan pertumbuhan dan diferensiasi organ yang
selanjutnya. 3
i. Minggu 9 sampai 12 ( bulan ketiga). Perumbuhan
kepala berlangsung lambat sedangkan pertumbuhan
panjang badan cepat. Pusat osifikasi terlihat di sebagian
besar tulang. Genitalia eksternal telah terdiferensiasi
menjadi laki-laki atau perempuan pada minggu ke-12.3
ii. Minggu 13 sampai 16 (bulan keempat). Karakteristik
wajah semakin terbentuk, dan rambut, bulu mata, alis,
dan tangan terbentuk Apendage memanjang, tulang
rangka terus berosifikasi , dan janin mencapai panjang
13 sampai 17 cm.3
iii. Minggu 17 sampai 20 (bulan kelima).Perkembangan
melambat tanpa sebab yang jelas.Tungkai mencapai
bentuk akhirnya.Gerakan janin (semakin cepat) terasa
oleh ibu. Kulit tertutup rambut halus (lanugo) dan
dilapisi suatu campuran sebum dan sel-sel epidermis
mati (vernix caseosa) untuk perlindungan.3
iv. Minggu 21 sampai 25 (bulan keenam).Berat janin
bertambah sampai sekitar 900 gm. Kulit berkerut dan
 12

translusen. Karena darah dalam pembuluh dermis

terlihat dari kulit, maka kulit tampak kemerahan.3
v. Minggu 26 sampai 29 (bulan ketujuh). Kulit tidak
begitu berkerut karena lemak subkutan mulai
terdeposit.Kelopak mata terbuka. Janin bertambah
panjang
vi. Minggu 30 sampai 33 (bulan kedelapan). Testis pada
laki-laki berdesenden ke dalam skrotum. Kulit masih
berkerut dan kemerahan.3
vii. Minggu 34 sampa 38 (bulan kesembilan). Janin
“tepat bulan” di akhir minggu ke-38 (atau minggu ke-
40 dihitung dari awitan periode menstruasi terakhir).
Rata-rata panjang badan 36 cm (14 inci) dengan
panjang keseluruhan mencapai 50 cm sampai 56 cm
(20 inci sampai 22 inci ), dan beratnya kurang lebih
3,25 kg. Janin biasanya berada pada presentasi vertex
dengan kepala menghadap ke serviks, siap untuk
dilahirkan.Jika bokongnya menghadap serviks, maka
presentasinya disebut sungsang. .3

Gambar 1 : perkembangan dan pertumbuhan janin 3

 13

C. Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin yaitu
faktor kelainan janin, faktor etnik dan ras diantaranya disebabkan
oleh faktor genetik dan lingkungan, serta faktor kelainan
kongenital yang berat pada bayi sehingga seringkali mengalami
retardasi pertumbuhan sehingga berat badan lahirnya rendah.
Selain itu faktor maternal juga mempengaruhi pertumbuhan janin,
faktor tersebut diantaranya konstitusi ibu yaitu jenis kehamilan
ganda atau tunggal, serta keadaan lingkungan ibu. Faktor plasenta
juga mempengaruhi pertumbuhan janin yaitu besar dan berat
plasenta,tempat melekat plasenta pada uterus, tempat insersi tali
pusat, kelainan plasenta. 4
Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang
terpenting, dipakai pada setiap kesempatan memeriksa kesehatan
anak pada semua kelompok umur. Berat badan merupakan hasil
peningkatan/ penurunan antara lain tulang, otot, lemak, cairan
tubuh. Berat badan dipakai sebagai indikator terbaik pada saat ini
untuk mengetahui keadaan gizi dan tumbuh kembang anak.
Kualitas bayi baru lahir juga dapat diketahui melalui pengukuran
berat badan bayi setelah dilahirkan.4

2. Pembentukan plasenta
Setelah nidasi, trofoblas terdiri atas 2 lapis, yaitu bagian dalam
disebut sitotrofoblas dan bagian luar disebut sinsisiotrofoblas.
Endometrium atau sel desidua di mana terjadi nidasi menjadi pucat dan
besar disebut sebagai reaksi desidua. Sebagian lapisan desidua mengalami
fagositosis oleh sel trofoblas. Reaksi desidua agaknya merupakan proses
untuk menghambat invasi, tetapi berfungsi sebagai sumber pasokan
makanan. 1
 14

Sebagian sel trofoblas terus menembus bagian dalam lapisan

endometrium mendekati lapisan basal endometrium di mana terdapat
pembuluh spiralis, kemudian terbentuk lakuna yang berisi plasma ibu.
Proses pelebaran darah arteri spiralis sangat penting sebagai bentuk
fisiologik yaitu model mangkuk. Hai ini dimungkinkan karena penipisan
lapisan endotel arteri akibat invasi trofoblas yang menumpuk lapisan fibrin

di sana. 1
Gambar 2 . Trofoblas yang akan menjadi piasenta melakukan invasi ke arah
desidua. Pada perkembangan selanjutnya akan terbentuk semacam akar dan
lacuna1
Proses invasi trofoblas tahap kedua mencapai bagian miometrium
arteri spiralis terjadi pada kehamilan 14 - 15 minggu dan saat ini
perkembangan plasenta telah lengkap. Apabila model mangkuk tersebut
kurang sempurna, akan timbul kekurangan pasokan darah ibu yang
berakibat iskemia plasenta dan terjadi preekiampsia. Lakuna yang
kemudian terbentuk akan menjadi ruang intervili. 1
Sel trofoblas awal kehamilan disebut sebagai vili primer, kemudian
akan berkembang menjadi sekunder dan tersier pada trimester akhir. 1
Bagian dasar sel trofoblas akan menebal yang disebut korion
frondosum dan berkembang menjadi plasenta. Sementara itu, bagian luar
yang menghadap ke kavum uteri disebut korion laeoe yang diliputi oleh
desidua kapsularis. Desidua yang menjadi tempat implantasi plasenta
disebut desidua basalis. 1
 15

Pada usia kehamilan 8 minggu (6 minggu dari nidasi) zigot telah

melakukan invasi terhadap 40 - 60 arteri spiralis di daerah desidua basalis.
Vili sekunder akan mengapung di kolam darah ibu, di tempat sebagian vili
melekatkan diri melalui integrin kepada desidua. 1

Gambar 3. Perkembangan dari lakuna menjadi ruang intervili

plasenta. Bagian luar adalah lapisan sel sinsisiotrofoblas dan bagian dalam
adalah sitotrofoblas1
Gambar 4. Potongan plasenta yang telah lengkap, perhatikan
semburan-sirkulasi darah ibu, yang terpisah dari vili (hemokorialis) 1

Hormon Plasenta
Sebagai kelanjutan proses fertilisasi dan implantasi/nidasi adalah
terbentuknya plasenta. Plasenta adalah organ endokrin yang unik dan
merupakan organ endokrin terbesar pada manusia yang menghasilkan
berbagai macam hormon steroid, pepdda, faktor-faktor pertumbuhan, dan
sitokin. 1
 16

Pada trimester I plasenta berkembang sangat cepat akibat

multiplikasi sel-sel sitotrofoblas. Vili korialis primer tersusun oleh sel-sel
sitotrofoblas yang proliferatif di lapisan dalam dan sel-sel sinsisiotrofoblas
di lapisan luar. Sel-sel mesenkim yang berasal dari mesenkim
ekstraembrional akan menginvasi vili korialis primer sehingga terbentuk
vili korialis sekunder, sedangkan vili korialis tersier terbentuk bersamaan
dengan terbentuknya pembuluh darah-pembuluh darah janin.
Sinsisiotrofoblas umumnya berperanan dalam pembentukan hormon
steroid, neurohormon/neuropeptida, sitokin, faktor pertumbuhan, dan
pituitary hormone, sedangkan sitotrofoblas lebih berperanan dalam sekresi
faktor-faktor pertumbuhan. 1
Hormon-hormon yang Dihasilkan oleh Plasenta
Plasenta menghasilkan hormon-hormon sebagai berikut.
a. Sintesis hormon polipeptide: 1
Human chorionic gonadotopin (hCG), human placenul kctogen
(hPL)
b. Hormon-hormon protein: 1
Chorionic adrenocorticotropin (CACTH), chorionic thyrotropin
(CT), relaksin, parathyroid hormone related protein (PTHrP),
growth hormone variant (hGH-V)
c. Hormon-hormon peptide: Neuropeptide-Y (NPY), inhibin, dan
aktivin1
d. Hypothatmus-like Releasing bormone (GnRHP) 1
Gonadotropin-releasing hormone (GnRH), corticotropin releasing
hormone (CRH), thryrotropin-releasing hormone (cTRH) dan
growth hormone-releasing hormone (GHRH)
e. Hormon steroid: Progesteron, estrogen1

Human Chorionic Gonadotropin (hCG) 1

Plasenta merupakan tempat utama sintesis dan sekresi hCG. Sama
dengan gonadotropin yang lain, hCG adalah suatu glikoprotein yang
 17

mempunyai berat molekul 39.000 dalton, terdiri atas 2 subunit alpha dan
beta yang masing-masing ddak mempunyai aktivitas biologik kecuali bila
dikombinasikan. hCG-alpha hampir mirip dengan Lhalpha dan FSH-alpha,
sedangkan hCG-beta identik dengan LH-beta. Tiga puluh persen
komponen hCG adalah karbohidrat. Lapisan luar sinsisium merupakan
tempat biosintesis hCG. Di dalam sinsisium ini rcrdapat struktur untuk
sintesis dan sekresi protein seperti retikulum endoplasma, kompleks Golgi,
dan mitokondria.
Regulasi produksi hCG plasenta melibatkan interaksi antara sistem
autokrin dan parakrin. Sinsisiotrofoblas dapat diumpamakan sebagai
hipofisis yang menyekresi hCG, hPL, dan ACTH, sedangkan sitotrofoblas
bertindak sebagai hipotalamus yang menyekresi GnRH dan CRH
(corticotropin releasing hormone). GnRH yang disintesis oleh plasenta
meningkatkan pelepasan hCG pada kuitur plasenta. Efek ini lebih tampak
nyata pada kultur plasenta kehamilan trimester pertama bila dibanding
dengan plasenta kehamilan aterm. Pelepasan hCG juga dipacu oleh
estradiol, faktor-faktor pertumbuhan (growth factor) seperti: FGF
(fibroblast growtb factor), EGF (epidermal growth factor), IGF-I (insulin-
like growtb faaor-l),IGF-2, dan interleukin-l, sedangkan pelepasan hCG
dihambat oieh GnRH antagonis, progesteron, serta opioid.
hCG mulai dapat dideteksi 1 hari setelah implantasi. Sekresi
hormon ini akan memperpanjang hidup koqpus luteum dan menstimulasi
produksi progestetron melalui sistem adenilatsiklase. Keadaan ini terus
dipertahankan sampai usia kehamilan kurang lebih 11 minggu saat
plasenta sudah mampu menyintesis progesteron.
Fungsi hCG yang lain adalah merangsang proses diferensiasi
sitotrofoblas, stimulasi produksi testoteron testis janin dan diduga
mempunyai efek imunosupresif selama kehamilan. Secara klinik,
pengukuran kadar hCG umumnya digunakan untuk menunjang diagnosis
kehamilan, evaluasi setelah terapi penyakit trofoblas, dan evaluasi
abnormalitas kehamilan (misalnya: kehamilan ektopik). Kadar hCG yang
 18

lebih tinggi daripada kadar normal pada trimester kedua seringkali

dihubungkan dengan trisomi 21, trisomi 13, trisomi 20, sindroma Turner
dan Klinefelter, sebaliknya kadar yang lebih rendah sering ditemukan pada
janin dengan trisomi 18. Atas dasar ini pulalah hCG digunakan sebagai
salah satu cara skrining adanya aneuploidi pada janin.

Human Placental Lactogen (hPL) 1

hPL merupakan polipeptide rantai tunggal dengan berat molekul
22.300 d. Struktur kimia hPL rnirip dengan prolaktin (PRL) dan growth
hormone (GH) hipofisis. hPL disintesis di sinsitiotrofoblas dan dapat
dideteksi mulai hari ke-12 setelah fertilisasi atau segera setelah implantasi.
Kadar hPL dalam plasma maternal meningkat seiring dengan peningkatan
berat plasenta dan berat badan janin. Peningkatan ini mulai tampak sejak
usia kehamiian 5 minggu dan mencapai puncaknya pada 4 minggu terakhir
kehamilan (35 minggu) yaitu dari 0,3 pglml pada trimester perrama sampai
5,4 1tg/ml pada trimester ketiga. Selama 24 jam, kurang lebih 3OO pg
hPL diekskresikan lewat urin. Pada plasenta sendiri didapatkan 10 sampai
20 mg/lOO g berat plasenta. hPL juga dapat dideteksi dalam sirkulasi
janin, tetapi dengan kadar yang rendah (15,5 pglml dalam darah tali pusat)
dan dalam cairan amnion (0,5 pglml) pada kehamilan aterm. Efek utama
hPL adalah terhadap insulin dan metabolisme glukosa, tetapi bagaimana
mekanism e kerjanya sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Efek
hPL terhadap lipolisis dan glucosesparing terutama pada perempuan hamil
yang sedang berpuasa menunjukkan bahwa hPL mempunyai efek
proteksi/melindungi janin. Keadaan puasa akan merangsang sekresi hPL
sehingga penggunaan glukose oleh ibu akan menurun. Hal ini akan
menjamin tercukupinya sumber energi janin.
Pengukuran kadar hPL sangat jarang digunakan untuk kepentingan
evaluasi abnormalitas kehamilan. Umumnya disepakati bahwa kadar hPL
< 4 1tg/ml pada usia kehamilan 30 minggu merupakan batas bahwa janin
dalam keadaan bahaya (fetal danger zone). Pada plasenta yang besar
 19

seperti pada kehamilan ganda dan kehamilan dengan diabetes mellitus,

akan didapatkan kadar hPL yang lebih tinggi. Sebaliknya kadar hPL yang
rendah ditemukan pada penumbuhan janin terhambat, preeklampsia, dan
neoplasma trofoblas. Pada kasus abortus iminens, kadar hPL yang rendah
menunjukkan bahwa kehamilan sulit dapat dipertahankan.

Adrenokortikotropin Korionik (CACTH) 1

Protein yang mirip dengan ACTH berhasil diidentifikasi pada
plasenta yang kemudian disebut Chorionic adrenocorticotropin (CACTH).
Peranan fisiologis dari CACTH sampai sekarang belum jelas. ACTH
dalam kehamilan kadarnya lebih rendah daripada laki-iaki atau perempuan
tidak hamil, tetapi kadarnya meningkat seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Plasenta menghasilkan ACTH yang kemudian diekskresikan
ke dalam sirkulasi maternal dan janin, tetapi ACTH maternal tidak masuk

ke dalam sirkulasi janin.

Gambar 5. perubahan kadar hCG, hPL dan CRH dalam serum pada
kehamilan normal1

Tirotropin Korionik (CT) 1

 20

Terdapat bukti bahwa plasenta menghasilkan hormone chorionic

thyrotropin (CT), tetapi sama seperti CACTH, fungsinya dalam kehamilan
belum diketahui dengan jelas.

Relaksin1
Adanya relaksin dalam korpus luteum, desidua, dan plasenta telah
lama diketahui. Relaksin mempunyai struktur kimia yang mirip dengan
insulin dan nerve growth factor.
Hormon ini bekerja pada miometrium untuk merangsang adenyl
cyclase dan juga menyebabkan relaksasi uterus. Mekanisme sintesis dan
kerjanya sampai sekarang belum jelas dan masih diteliti.

Parathyroid Hormone Related Protein (PTH rP) 1

Paratlryroid hormone related protein (PTH rP) telah dapat
diidentifikasi pada jaringan normal orang dewasa khususnya pada organ
reproduksi laki-laki dan perempuan (uterus, korpus luteum dan payudara).
Hal ini menunjukkan bahwa pada orang dewasa PTH rP tidak dihasilkan
oleh kelenjar tiroid. Beberapa organ janin juga menghasilkan PTH rP di
antaranya kelenjar paratiroid, ginjal, dan plasenta. Sekresi hormon
paratiroid pada orang dewasa dipengaruhi oleh kadar kalsium, kecuali
pada plasenta. Growth Hormone Variant (hGH-V) Growth hormone
variant (hGH-V) disintesis oleh plasenta, kemungkinan dalam sinsisium.
hGH-V dapat diukur kadarnya dalam sirkulasi maternal mulai pada usia
kehamilan 21 - 26 minggu, kadarnya terus meningkat sampai usia
kehamilan 36 minggu. Sekresi hGH-V oleh trofoblas dipengaruhi oleh
glukose, sedangkan aktivitas biologisnya sama dengan hPL.

Neuropeptide-Y (NPY) 1
Peptide kecil yang mengandung 35 asam amino ini berdistribusi
luas di otak. Peptide ini juga ditemukan di neuron-neuron simpatik yang
menginervasi sistem kardiovaskular, respirasi, gastrointestinal, dan
 21

genitourinarius. NPY juga dapat ditemukan pada plasenta, khususnya

sitotrofoblas. Beberapa percobaan menunjukkan bahwa pemberian NPY
pada sel-sel plasenta akan menyebabkan pengeluaran corticotropin
releasing hormone (CRH).

Inhibin dan Aktivin1

Inhibin diproduksi oleh testis manusia dan sel-sel granulosa
ovarium, termasuk korpus luteum. Inhibin merupakan heterodimer dengan
subunit α dan β yang berbeda. Subunit β inhibin tersusun oleh satu atau
dua peptide rerrentu yaitu βA dan βB. Plasenta memproduksi inhibin
subunit α, βA, dan βB dengan kadar tertinggi dicapai pada waktu aterm.
Produksi inhibin plasenta selama kehamilan, untuk menghambat sekresi
FSH dan karena itu menghilangkan onrlasi selama kehamilan. Aktivin
berhubungan erat dengan inhibin dan dibentuk oleh kombinasi dua subunit
β. Aktivin tidak terdeteksi dalam darah tali pusat setelah persalinan
dimulai.

Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) 1

Banyak bukti yang menunjukkan GnRH juga ditemukan pada
plasenta dan menariknya imunoreaktivitas terhadap GnRH ini hanya
ditemukan pada sitotrofoblas. Disebutkan bahwa GnRH korionik ini
berperan sebagai hCG-releasing bormone.

Corticotropin Releasing Hormone (CRH) 1

Gen CRH yang ditemukan pada hipotalamus rcrnyata juga
ditemukan pada trofoblas, amnion, korion, dan desidua, tetapi fungsi CRH
yang dihasilkan oleh plasenta ini sampai sekarang belum diketahui dengan
jelas. Bukti yang menunjukkan bahwahanya sedikit CRH plasental yang
masuk ke dalam sirkulasi janin menimbulkan dugaan kurangnya peran
CRH plasental terhadap steroidogenesis adrenal janin. Peran CRH
plasental yang lain diduga berhubungan dengan relaksasi otot polos (baik
 22

miometrium maupun pembuluh darah), imunosupresi dan merangsang

pembentukan prostaglandin plasenta. Pada hipotalamus, glukokortikoid
akan menghambat sekresi CRH, tetapi sebaliknya pada plasenta
glukokortikoid justeru merangsang sekresi CRH 2 sampai 5 kali lipat
sehingga kemungkinan terjadi feedbak positif pada plasenta yaitu CRH
akan merangsang sekresi ACTH, kemudian ACTH yang dihasilkan akan
terangsang pula membentuk glukokortikoid yang pada akhirnya juga akan
memacu sekresi CRH plasental.

Thyrotropin-Releasing Hormone (cTRH) dan Growth Hormone-

Releasing Hormone (GHRH) 1
Baik cTRH maupun GHRH juga dikenal sebagai plasenta tetapi
bagaimana sintesis dan aktivitas belum diketahui.

Sintesis Hormon Steroid1

Plasenta menyintesis sejumlah besar hormon steroid selama
kehamilan. Dua hormon steroid utama adalah progesteron yang berfungsi
untuk mempertahankan kehamilan dan estrogen yang berguna untuk
pertumbuhan organ-organ reproduksi. Keduanya juga diperlukan untuk
perubahan-perubahan metabolik yang terjadi selama kehamilan. Dalam
sintesis hormon steroid, plasenta bukanlah organ yang autonom, tetapi
memerlukan perkusor-perkusor untuk sekresi estrogen ataupun
progesteron. Perkusor tersebut berasal dari adrenal janin dan maternal
untuk sekresi estrogen serta kolesterol maternal untuk sekresi progesteron.

Progesteron1
Produksi steroid selama kehamilan merupakan hasil dari kerja
sama antara maternal, plasenta dan janin. Saat tidak terjadi konsepsi,
korpus luteum menghasilkan progesteron dalam kurun waktu kurang lebih
1+ hari sebelum akhirnya mengalami regresi. Jika terjadi konsepsi, umur
 23

korpus luteum diperpanjang akibat pengaruh hormon hCG, sehingga tetap

mampu menghasilkan progesteron sampai usia 10 minggu. Pada masa
awal kehamilan (6 - 7 minggu) progesteron dari korpus luteum ini sangat
diperlukan untuk mempertahankan kehamilan, sehingga jika pada masa ini
dilakukan ablasi korpus luteum, misalnya dengan ovarektomi, maka akan
terjadi penurunan steroidogenesis dan akan berakhir dengan abortus.
Setelah masa transisi (antara minggu ke-7 dan 1l), plasenta mengambil alih
peran korpus luteum dalam menghasilkan progesteron. Sintesis
progesteron plasenta sangat bergantung pada hubungan antara maternal
dan plasenta, tetapi sama sekali tidak bergantung pada prekusor janin.
Sumber utama sintesis progesteron adalah kolesterol LDL (low density
lipoprotein). Kolesterol LDL ini masuk ke dalam sitoplasma sel-sel
trofoblas dengan cara endositosis setelah sebelumnya berikatan dengan
reseptor membran sel yang spesifik. Vesikel yang mengandung kompleks
kolesterol LDL-reseptor ini kemudian bergabung dengan lisosom dan
mengalami hidrolisis sehingga kolesterol dilepaskan dan reseptor kembali
menjalankan fungsinya lagi (recycled). Di dalam mitokondria, kolesterol
dipecah dengan cara hidroksilasi oleh enzim P450 sitokrom (P450cc)
menjadi pregnenolon yang kemudian dibentuk menjadi progesteron oleh
3B-hidroksisteroid dehidrogenase. Sebagian besar (90 %) progesteron
yang dihasilkan akan diekskresikan ke dalam sirkulasi maternal, tetapi
kadar dalam sirkulasi maternal ini lebih rendah jika dibanding dengan
kadar progesteron plasma janin. Saat usia kehamilan aterm, plasenta
menghasilkan progesteron ± 210 mg/hari dengan meubolic clearance rate
(MCR) ± 21,1,0 l/hari. Kadar progesteron plasma maternal meningkat
secara linear dari 40 1tg/ml (trimester I) sampai lebih dari 175 Stg/ml
(trimester III). Progesteron mempunyai beberapa fungsi fisiologis selama
kehamilan. Fungsi utama adalah mempersiapkan endometrium untuk
implantasi dan mempertahankan kehamilan. Mekanisme kerja progesteron
adalah berikatan dengan reseptor spesifik yang kemudian berinteraksi
dengan DNA genom. Reseptor-reseptor ini telah dikenali dan ditemukan
 24

pada inti dan sitoplasma sel sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas serta sel-sel
endotel desidua pada awal kehamilan. Progesteron juga meningkatkan
produksi faktor-faktor uterus yang menghambat blastogenesis iimfosit dan
produksi sitokin, mengatur populasi limfosit fetoplasental, dan
meningkatkan prekusor limfosit B sumsum tulang yang mengalami
pengurangan akibat pengaruh estrogen.
Fungsi progesteron yang lain adalah terhadap otot polos yaitu
terutama mempertahankan keadaan tenang uterus dengan cara
mempertahankan keadaan afinitas yang tinggi dari reseptor B2-adrenergik
miometrium sehingga produksi cAMP meningkat dan menghambat
fosforilase miosin. Progesteron juga berpengaruh pada muskular tuba
seperti halnya berpengaruh pada motilitas gastrointestinal, di samping
berpengaruh juga terhadap otot polos arteriol sehingga kapasitas vaskular
meningkat dan tahanan perifer menurun. Progesteron plasenta juga
berperan selaku substrat bagi produksi glukokortikoid dan
mineralokortikoid oleh adrenal janin. Pengukuran kadar progesteron untuk
menilai keadaan janin secara klinik umumnya tidak begitu bermanfaat.
Pada kematian janin dalam rahim, kelainan kongenital (anensefal) dan
defisiensi sulfat plasenta, kadar progesteron tidak berubah sama sekaii.
Meskipun demikian, pengukuran kadar progesteron tidak dapat digunakan
sebagai prediktor yang reliabel untuk menentukan viabilitas kehamilan
bila terjadi ancaman abortus pada usia kehamilan < 77 hari.

Estrogen1
Janin dan plasenta terlibat dalam sintesis estron, estradiol, dan
estriol. Estrogen yang dihasilkan oleh plasenta sebagian besar berasal dari
konversi prekusor androgen maternal dan adrenal janin. Di plasenta,
kolesterol dikonversi menjadi pregnenolon sulfat yang kemudian
dikonversi lagi menjadi dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S). DHEA-S
ini kemudian mengalami metabolisme lebih lanjut menjadi estron (E1) dan
melalui testosteron menjadi estradiol (E2), Estriol (E3), bentuk terbesar
 25

estrogen yang diproduksi oleh hepar janin dari DHEA-S adrenal. Proses
dekonjugasi 16α-hidroksi- DHEA-S memerlukan enzim sulfatase.
Aktivitas enzim sulfatase ini pada plasenta sangat tinggi kecuali pada
keadaan defisiensi. Plasenta pada kehamilan aterm menyekresi baik estron,
estradiol, maupun estriol ke dalam sirkulasi maternal dan janin. Total
blood production rate estradiol+ 10 sampai 25 mg/hari, sedangkan estriol
40 sampai 50 mg/hari. Estron sebagian besar dalam bentuk sulfat dan
mempunyai MCR yang rendah. Kadar estron dalam serum berkisar arfiara
2 sampai 30 pglml pada kehamilan aterm. Kadar estradiol meningkat
sampai 6 - 40 Vg/ml pada usia kehamilan 35 minggu dan terus meningkat
sampai aterm. Estriol dalam serum maternal meningkat sejak usia
kehamilan 9 minggu sampai 1.000 kali lipat kadar pada perempuan tidak
hamil. Peningkatan kadar estriol ini kemudian mendatar (piateau) pada
usia kehamilan 31 - 35 minggu dan meningkat lagi pada usia kehamilan 35
- 36 minggu. Sembiian puluh persen ekskresi estriol berasal dari produksi
DHEA-S adrenal janin. Dari semua bentuk steroid estrogenik
unconjwgated dalam serum, estradiol mempunyai konsentrasi yang paling
tinggi dengan half life dalam darah singkat (20 menit), sedangkan estriol
sebagian besar dalam bentuk konjugasi dan hanya ± l0 % dalam bentuk
unconjugated. Estrogen dimetabolisasi oleh hepar dan kemudian
diekskresikan lewat urin. Berdasarkan pada konsep tersebut, dapat
diketahui bahwa pada disfungsi atau tidak berfungsinya adrenal janin
menyebabkan pembentukan estriol akan terganggu. Sebagai contoh pada
kelainan berupa anensefal yang sering disertai dengan tidak teibentuknya
korteks adrenal akan menyebabkan penumnan prekusor androgen adrenal
janin, sehingga produksi estriol plasenta juga akan menurun. Pemberian
glukokortikoid pada ibu, seperti yang sering dilakukan untuk akselerasi
maturasi paru janin, dapat pula menurunkan kadar estriol akibat penekanan
pada prekusor adrenal maternal dan janin.
Dalam hubungan dengan kehamilan, estrogen berfungsi untuk
meningkatkan sintesis progesteron melalui peningkatan uptake LDL dan
 26

aktivitas P450cc sinsisiotrofoblas. Estrogen juga berpengaruh terhadap

sistem kardiovaskular maternal yaitu menyebabkan vasodilatasi sirkulasi
uteroplasenta, stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan
(kemungkinan) neovaskularisasi plasenta. Estrogen juga meningkatkan
kontraktilitas uterus dan mempunyai efek mitogenik terhadap
pertumbuhan dan perkembangan glandula mammae.
Dahulu pengukuran kadar estriol umumnya digunakan untuk
memonitor kesejahteraan janin, tetapi saat ini sudah jarang atau tidak
dilakukan lagi dikarenakan rentang nilai normal yang lebar serta kadarnya
bervariasi bergantung pada usia kehamilan, sehingga interpretasi hasil
pengukuran menjadi sulir.

3. Sirkulasi darah
Sirkulasi janin memiliki perbedaan-perbedaan penting dari
sirkulasi dewasa dan berfungsi hingga bayi lahir. Misalnya karena darah
janin tidak perlu memasuki sistem vaskular paru-paru untuk teroksigenasi,
sebagian besar darah yang keluar dari ventikel kanan memintas paru-paru.
Selain itu ruang jantung janin bekerja secara pararel, bukan serial, yang
secara efektif memasok otak dan jantung yang mengandung kadar oksigen
lebih tinggi dibagian tubuh lainnya. 2
Oksigen dan materi nutrisi yang dibutuhkan bagi pertumbuhan dan
pematangan janin dihantarka dari plasenta melalui vena umbilikalis
tunggal. Vena kemudian terbagi dua menjadi ductus venosus merupakan
cabang utama vena umbilikalis dan melewati hati untuk memasuki vena
kava inferior secara langsung. Karena tidak memasok oksigen ke jaringan
yang dilaluinya, ductus venosus mengantarkan darah yang teroksigenasi
tinggi ke jantung. Sebaliknya sinus porta membawa darahke vena
hepatika, khususnya pada sisi kiri hati, tempat diekstrasinya oksigen.
Darah yang relatif terdeoksigenasi yang berasal dari hati kemudian
mengalir kembali ke dalam vena kava inferior, yang juga menerima darah
yang beroksigen rendah dari bagian tubuh bagian bawah. Darah mengalir
 27

ke jantung janin dari vena kava inferior sehingga jantung mengandung

campuran darah mirip darah arteri, yang mengalir langsung melalui duktus
venosus dan darah yang beroksigen rendah, yang berasal dari sebagian
besar vena dibawah tingkat diafragma. Karena itu kandungan oksigen
dalam darah yang dihantarkan ke jantung dari vena kava inferior lebih
rendah dibandingkan yang meninggalkan plasenta. 2
Berkebalikan dengan kehidupan pascalahir, ventrikel janin bekerja
secara paralel, buka seri. Darah yang mengandung oksigen berkadar tinggi
memasuki ventrikel kiri, yang mendarahi jantung dan otak, sedangkan
darah yang mengandung oksigen memasuki ventrikel kanan yang
memasuki bagian tubuh lainnya. Keterpisahan kedua sirkulasi ini
dipertahankan oleh struktur atrium kanan, yang secara efektif
mengarahkan darah yang masuk ke atrium kri atau ventrikel kanan,
bergantung pada kadar oksigennya, pemisahan darah menurut kadar
oksigen ini dibantu oleh pola aliran darah dalam vena kava inferior. Darah
yang mengandung banyak oksigen cenderung berjalan disepanjang sisi
medial vena kava inferior, sedangkan darah yang kurang mengandung
oksigen berjalan disisi lateral dinsing pembuluh darah. Hal ini membantu
pemintasan mereka ke sisi jantung yang berbeda. Setelah darah memasuki
atrium kanan, septum interatriale bagian atas-krista devindes- memiliki
konfigurasi sehingga cenderung memintas darah beroksigen tinggi, yang
berasal dari sisi medial vena kava inferior dan dari ductus venosus, melalui
foramen ovale ke dalam jantun ke sebelah kiri, kemudian ke jantung dan
otak. Setelah jaringan-jaringa ini mengekstrasi oksigen yang dibutuhkan,
sisi darah yang mengandung oksigen akan kembali ke jantung sisi kanan
melalui vena kava superior. 2
Darah yang kurang mengandung oksigen berjalan disepanjang
dinding lateral vena kava inferior memasuki atrium kanan dan didorong
leh katup triskuspid ke ventrikel kanan. Vena kva superior berjalan
dibagian inferior dan anterior saat measuki atrium kanan, memastikan
bahwa darah yang kurang teroksigenasi, yang kembali dari bagian otak
 28

dan tas tubuh, juga akan dipintas secara langsung ke ventrikel kanan.
Serupa dengan itu ostium sinus koronarius terletak tepat diatas katup
trikuspid sehingga darah yang kurang teroksigenasi dari jantung juga
kembali ke ventrikel kanan. Akibat pola aliran darah ini, darah dalam
ventrikel kanan 15 hingga 20 persen kurang tersaturasi dibandingkan darah
dalam ventrikel kiri. 2
Hampir 90 persen darah yang keluar dari ventrikel kanan dipintas
melalui ductus arteriosus ke aorta descendens. Resistensi pembuluh darah
paru yang tinggi dan resistensi ductus arteriousus serta sistem vaskular
umbilikal-plasental yang relatif lebih rendah memastikan hanya sekitar 15
persen dari curah ventrikel kanan- persen dari total curah kedua ventrikel
memasuki paru-paru. Dengan demikian sepertiga darah yang melewati
ductus arteriosus dihantarkan ke seluruh tubuh. Curah entrikel kanan
sisanya kembali ke plasenta melalui dua arteri hipogastrika, yang didistal
berubah menjadi arteri umbilikalis. Didalam plasenta, darah ini mengambil
oksigen serta nutrien lain dan dialirkan kembali melalui vena umbilikalis. 2
Cairan amnion
Pada awal kehamilan, cairan amnion merupakan ultrafiltrat plasma
ibu. Pada awal trisemster kedua, cairan amnion terutama terdiri atas cairan
ekstrasel yang berdifusi menembus kulit janin sehingga mencerminkan
komposisi plama janin. Setelah 20 minggu, keratinisasi kulit janin
mencegah difusi ini, dan cairan amnion terutama terbentuk dari urin janin.
Ginjal janin mulai menghasilkanurine pada minggu ke-12, dan pada
minggu ke-1, ginjal janin meproduksi 7-14 mL urin perhari. Urin janin
mengandung lebih banyak urea, kreatinin dan asam urat dibandingkan
plasma janin. Cairan amnion juga mengandung sel janin yang mengelupas,
verniks, lanugo, dan beragam sekret. Karena substansi tersebut
kebanyakan bersifat hipotonik, hasil bersihnya adalah penurunan
osmolaritas cairan amnion seiring berlanjutnya kehamilan, cairan paru
juga memiliki konstribusi kecil dalam cairan amnion, dan sisanya dibentuk
oleh cairan yang difiltrasi melalu plasenta. 2
 29

Volume cairan amnion cukup bervariasi setiap minggunya.

Umumnya volume cairan plasenta bertambah sekitar 10 mL tiap minggu,
mulai minggu ke-8, dan bertambah hingga 60 mL tiap minggu sejak
minggu ke-21, kemudian menurun secara bertahap, kembali ke kadar
stabilnya pada minggu ke-33. 2
Cairan amnion berperan sebagai bantalan pelindung janin,
memungkinkan perkembangan muskuloskeletal, sekaligus melindungi
janin dari trauma. Cairan amnion juga mempertahankan temperatur dan
memiliki fungsi nutritif, meski kecil. faktor pertumbuhan epidermal (EGF)
dan faktor pertumbuhan mirip EGF, seperti transforming groeth factor-β
ditemukan dalam cairan amnion. Ditelannya cairan amnion ke dalam
saluran cerna dan dihirupnya cairan tersebut ke dalam paru-paru oleh janin
dapat memacu pertumbuhan dan diferensiasi jaringan-jaringan tersebut. 2

4. Perubahan fisiologi dan psikis pada perempuan hamil

A. Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan
Perubahan yang terjadi pada ibu hamil difasilitasi oleh
adanya perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron selama
kehamilan. Baik dari segi anatomis maupun fisiologis, perubahan
yang ditimbulkan terjadi secara menyeluruh pada organ tubuh ibu
yang berjalan seiring dengan usia kehamilan dalam trimester.
Perubahan-perubahan tersebut meliputi :
1. Sistem Reproduksi (1)
a. Trimester 1
Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna
pada vulva, vagina dan serviks menjadi lebih merah agak
kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina mengalami
peningkatan dari 4 menjadi 6,5 yang membuat wanita
hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina. Tanda Goodell
yaitu perubahan konsistensi serviks menjadi lebih lunak
dan kenyal.
 30

Pembesaran dan penebalan uterus disebabkan

adanya peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh
darah, hyperplasia & hipertropi otot, dan perkembangan
desidua. Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastis,
fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc
Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar
sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-
kira sebesar telur angsa. Pada minggu-minggu pertama,
terjadi hipertrofi pada istmus uteri membuat istmus
menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda
Hegar. Sejak trimester satu kehamilan, uterus juga
mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya
tidak nyeri.
Proses ovulasi pada ovarium akan terhenti selama
kehamilan. Pematangan folikel baru juga ditunda. Tetapi
pada awal kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum
gravidarum yang menghasilkan hormon estrogen dan
progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama
6-7 minggu, kemudian mengecil setelah plasenta
terbentuk.(1)
b. Trimester 2
Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat
dan terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-
pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan
sensivitas ini dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan
seksual, khususnya selama trimester dua kehamilan.
Peningkatan kongesti yang berat ditambah relaksasi
dinding pembuluh darah dan uterus dapat menyebabkan
timbulnya edema dan varises vulva. Edema dan varises ini
biasanya membaik selama periode pasca partum.
 31

Pada akhir minggu ke 12 uterus yang terus

mengalami pembesaran tidak lagi cukup tertampung
dalam rongga pelvis sehingga uterus akan naik ke rongga
abdomen. Pada trimester kedua ini, kontraksi uterus dapat
dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Kontraksi yang
tidak teratur dan biasanya tidak nyeri ini dikenal sebagai
kontraksi Braxton Hicks, muncul tiba-tiba secara sporadik
dengan intensitas antara 5-25 mmHg. Pada usia kehamilan
16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan
fungsi corpus luteum gravidarum.(1)
c. Trimester 3
Dinding vagina mengalami banyak perubahan
sebagai persiapan untuk persalinan yang seringnya
melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa
bertambah, jaringan ikat mengendor,dan sel otot polos
mengalami hipertrofi. Juga terjadi peningkatan volume
sekresi vagina yang berwarna keputihan dan lebih kental.
Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin
mempengaruhi penurunan konsentrasi serabut kolagen
pada serviks. Serviks menjadi lunak dan lebih mudah
berdilatasi pada waktu persalinan.
Istsmus uteri akan berkembang menjadi segmen
bawah uterus pada trimester akhir. Otot-otot uterus bagian
atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus
akan melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa
akhir kehamilan menjelang persalinan. Batas antara
segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis
disebut lingkaran retraksi fisiologis.(1)
2. Payudara / mammae
a. Trimester 1
 32

Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon

somatomamotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi
belum mengeluarkan ASI. Vena-vena di bawah kulit juga
akan lebih terlihat. Areola mammae akan bertambah besar
pula dan kehitaman. Kelenjar sebasea dari areola akan
membesar dan cenderung menonjol keluar dinamakan
tuberkel Montgomery.(1)
b. Trimester 2
Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat
keluar cairan kental kekuning-kuningan yang disebut
Kolustrum. Kolustrum ini berasal dari asinus yang mulai
bersekresi.selama trimester dua. Pertumbuhan kelenjar
mammae membuat ukuran payudara meningkat secara
progresif. Bila pertambahan ukuran tersebut sangat besar,
dapat timbul stria stria seperti pada abdomen. Walaupun
perkembangan kelenjar mammae secara fungsional
lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi
terlambat sampai kadar estrogen menurun, yakni setelah
janin dan plasenta lahir
c. Trimester 3
Pembentukan lobulus dan alveoli memproduksi dan
mensekresi cairan yang kental kekuningan yang disebut
Kolostrum. Pada trimester 3 aliran darah di dalamnya
lambat dan payudara menjadi semakin besar
3. Kulit
a. Trimester 1
Diketahui bahwa terjadi peningkatan suatu hormon
perangsang melanosit sejak akhir bulan kedua kehamilan
sampai aterm yang menyebabkan timbulnya pigmentasi
pada kulit. Linea nigra adalah pigmentasi berwarna hitam
kecoklatan yang muncul pada garis tengah kulit abdomen.
 33

Bercak kecoklatan kadang muncul di daerah wajah dan

leher membentuk kloasma atau melasma gravidarum
(topeng kehamilan). Aksentuasi pigmen juga muncul pada
areola dan kulit genital. Pigmentasi ini biasanya akan
menghilang atau berkurang setelah melahirkan.
Angioma atau spider naevi berupa bintik-bintik
penonjolan kecil dan merah pada kulit wajah, leher, dada
atas, dan lengan. Kondisi ini sering disebut sebagai nevus
angioma atau teleangiektasis. Eritema palmaris terkadang
juga dapat ditemukan. Kedua kondisi ini kemungkinan
disebabkan oleh hiperestrogenemia kehamilan
b. Trimester 2
Peningkatan melanocyte stimulating hormone
(MSH) pada masa ini menyebabkan perubahan cadangan
melanin pada daerah epidermal dan dermal
c. Trimester 3
Pada bulan-bulan akhir kehamilan umumnya dapat muncul
garis-garis kemerahan, kusam pada kulit dinding abdomen
dan kadang kadang juga muncul pada daerah payudara dan
paha. Perubahan warna tersebut sering disebut sebagai
striae gavidarum. Pada wanita multipara, selain striae
kemerahan itu seringkali ditemukan garis garis mengkilat
keperakan yang merupakan sikatrik dari striae kehamilan
sebelumnya
4. Perubahan metabolik dan kenaikan berat badan
a. Trimester 1
Terjadi pertambahan berat badan selama kehamilan
yang sebagian besar diakibatkan oleh uterus dan isinya
payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan
ekstraseluler. Sebagian kecil pertambahan berat badan
terebut diakibatkan oleh perubahan metabolik yang
 34

menyebabkan pertambahan air selular dan penumpukan

lemak serta protein baru, yang disebut cadangan ibu. Pada
awal kehamilan, terjadi peningkatan berat badan ibu
kurang lebih 1 kg
b. Trimester 2
Kenaikan berat badan ibu terus bertambah terutama
oleh karena perkembangan janin dalam uterus
c. Trimester 3
Pertambahan berat badan ibu pada masa ini dapat
mencapai 2 kali lipat bahkan lebih dari berat badan pada
awal kehamilan. Pitting edema dapat timbul pada
pergelangan kaki dan tungkai bawah akibat akumulasi
cairan tubuh ibu. Akumulasi cairan ini juga disebabkan
oleh peningkatan tekanan vena di bagian yang lebih
rendah dari uterus akibat oklusi parsial vena kava.
Penurunan tekanan osmotik koloid interstisial juga
cenderung menimbulkan edema pada akhir kehamilan.
Tabel 1. Penambahan berat badan selama kehamilan.(1)
 35

Tabel 2. Penambahan berat badan selama kehamilan (lanjutan).(1)

5. Perubahan Hematologis
a. Trimester 1
Volume darah ibu meningkat secara nyata selama
kehamilan. Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit
sedikit menurun sejak trimester awal kehamilan.
Sedangkan konsentrasi dan kebutuhan zat besi selama
kehamilan juga cenderung meningkat untuk mencukupi
kebutuhan janin
b. Trimester 2
Peningkatan volume darah disebabkan oleh
meningkatnya plasma dan eritrosit. Terjadi hiperplasia
eritroid sedang dalam sumsum tulang dan peningkatan
ringan pada hitung retikulosit. Hal ini disebabkan oleh
meningkatnya kadar eritropoetin plasma ibu setelah usia
gestasi 20 minggu, sesuai dengan saat produksi eritrosit
paling tinggi
c. Trimester 3
Konsentrasi hematokrit dan hemoglobin yang
sedikit menurun selama kehamilan menyebabkan
viskositas darah menurun pula. Perlu diperhatikan kadar
hemoglobin ibu terutama pada masa akhir kehamilan, bila
konsentrasi Hb < 11,0 g/dl, hal itu dianggap abnormal dan
biasanya disebabkan oleh defisiensi besi.
 36

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Trimester 1
Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi
pada 8 minggu pertama kehamilan. Pada awal minggu
kelima curah jantung mengalami peningkatan yang
merupakan fungsi dari penurunan resistensi vaskuler
sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung.
Preload meningkat sebagai akibat bertambahnya volume
plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20.
b. Trimester 2
Sejak pertengahan kehamilan, pembesaran uterus
akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah saat ibu
berada pada posisi terlentang. Hal itu akan berdampak
pada pengurangan darah balik vena ke jantung hingga
terjadi penurunan preload dan cardiac output yang
kemudian dapat menyebabkan hipotensi arterial.
c. Trimester 3
Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan
aorta pada pembesaran uterus juga akan mengurangi aliran
darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi terlentang ini
akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan
dengan posisi miring
 37

Tabel 3. Perubahan Kardiovaskular selama kehamilan.(1)

7. Sistem pernafasan

Gambar 6. Grafik sistem pernafasan selama kehamilan(1)

a. Trimester 1
 38

Kesadaran untuk mengambil nafas sering meningkat

pada awal kehamilan yang mungkin diinterpretasikan
sebagai dispneu. Hal itu sering mengesankan adanya
kelainan paru atau jantung padahal sebenarnya tidak ada
apa-apa. Peningkatan usaha nafas selama kehamilan
kemungkinan diinduksi terutama oleh progesteron dan
sisanya oleh estrogen. Usaha nafas yang meningkat
tersebut mengakibatkan PCO2 atau tekanan
karbokdioksida berkurang. (1)
b. Trimester 2
Selama kehamilan, sirkumferensia thorax akan
bertambah kurang lebih 6 cm dan diafragma akan naik
kurang lebih 4 cm karena penekanan uterus pada rongga
abdomen. Pada kehamilan lanjut, volume tidal, volume
ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit
akan bertambah secara signifikan. (1)
c. Trimester 3
Pergerakan difragma semakin terbatas seiring
pertambahan ukuran uterus dalam rongga abdomen.
Setelah minggu ke 30, peningkatan volume tidal, volume
ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit
akan mencapai puncaknya pada minggu ke 37. Wanita
hamil akan bernafas lebih dalam sehingga memungkinkan
pencampuran gas meningkat dan konsumsi oksigen
meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh
meningkatnya sekresi progesteron. (1)

8. Sistem Urinaria
a. Trimester 1
 39

Pada bulan-bulan awal kehamilan, vesika urinaria

tertekan oleh uterus sehingga sering timbul keinginan
berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan
karena uterus yang telah membesar keluar dari rongga
pelvis dan naik ke abdomen. Ukuran ginjal sedikit
bertambah besar selama kehamilan. Laju filtrasi
glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal (RPF)
meningkat pada awal kehamilan.(
b. Trimester 2
Uterus yang membesar mulai keluar dari rongga
pelvis sehingga penekanan pada vesica urinaria pun
berkurang. Selain itu, adanya peningkatan vaskularisasi
dari vesica urinaria menyebabkan mukosanya hiperemia
dan menjadi mudah berdarah bila terluka(1)
c. Trimester 3
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke
pintu atas panggul menyebabkan penekanan uterus pada
vesica urinaria. Keluhan sering berkemih pun dapat
muncul kembali. Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi
darah di ginjal yang kemudian berpengaruh pada
peningkatan laju filtrasi glomerulus dan renal plasma flow
sehingga timbul gejala poliuria. Pada ekskresi akan
dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air
lebih banyak(1)
9. Sistem Muskuloskeletal (1)
a. Trimester 1
Pada trimester pertama tidak banyak perubahan
pada musuloskeletal. Akibat peningkatan kadar hormone
estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan
ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah
cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut
 40

meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian.

Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya
normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk
terpenuhi(1)
b. Trimester 2
Tidak seperti pada trimester 1, selama trimester 2
ini mobilitas persendian sedikit berkurang. Hal ini dipicu
oleh peningkatan retensi cairan pada connective tissue,
terutama di daerah siku dan pergelangan tangan. (1)
c. Trimester 3
Akibat pembesaran uterus ke posisi anterior,
umumnya wanita hamil memiliki bentuk punggung
cenderung lordosis. Sendi sacroiliaca, sacrococcigis, dan
pubis akan meningkat mobilitasnya diperkirakan karena
pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat
mengakibatkan perubahan sikap pada wanita hamil dan
menimbulkan perasaan tidak nyaman pada bagian bawah
punggung(1)
10. Sistem Persarafan
a. Trimester 1
Wanita hamil sering melaporkan adanya masalah
pemusatan perhatian, konsentrasi dan memori selama
kehamilan dan masa nifas awal. Namun, penelitian yang
sistematis tentang memori pada kehamilan tidak terbatas
dan seringkali bersifat anekdot(1)
b. Trimester 2
Sejak awal usia gestasi 12 minggu, dan terus
berlanjut hingga 2 bulan pertama pascapartum, wanita
mengalami kesulitan untuk mulai tidur, sering terbangun,
jam tidur malam yang lebih sedikit serta efisiensi tidur
yang berkurang(1)
 41

c. Trimester 3
Penelitian Keenan dkk (1978) menemukan adanya
penurunan memori terkait kehamilan yang terbatas pada
trimester tiga. Penurunan ini disebabkan oleh depresi,
kecemasan, kurang tidur atau perubahan fisik lain yang
dikaitkan dengan kehamilan. Penurunan memori yang
diketahui hanyalah sementara dan cepat pulih setelah
kelahiran(1)
11. Sistem Pencernaan
a. Trimester 1
Timbulnya rasa tidak enak di ulu hati disebabkan
karena perubahan posisi lambung dan aliran asam
lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam
lambung menurun. Sering terjadi nausea dan muntah
karena pengaruh human Chorionic Gonadotropin (HCG),
tonus otot-otot traktus digestivus juga berkurang. Saliva
atau pengeluaran air liur berlebihan dari biasa. Pada
beberapa wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang
mungkin berkaitan dengan persepsi individu wanita
tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual. (1)
b. Trimester 2
Seiring dengan pembesaran uterus, lambung dan
usus akan tergeser. Demikian juga dengan organ lain
seperti appendiks yang akan bergeser ke arah atas dan
lateral. Perubahan lainnya akan lebih bermakna pada
kehamilan trimester 3. (1)
a. Trimester 3
Perubahan yang paling nyata adalah adanya
penurunan motilitas otot polos pada organ digestif dan
penurunan sekresi asam lambung. Akibatnya, tonus
sphincter esofagus bagian bawah menurun dan dapat
 42

menyebabkan refluks dari lambung ke esofagus sehingga

menimbulkan keluhan seperti heartburn. Penurunan
motilitas usus juga memungkinkan penyerapan nutrisi
lebih banyak, tetapi dapat muncul juga keluhan seperti
konstipasi.(1)

B. Perubahan Psikis
1. Trimester 1 5
a. Ibu merasa tidak sehat dan kadang-kadang merasa
benci dengan kehamilannya.
b. Kadang muncul penolakan, kecemasan dan kesedihan.
Bahkan kadang ibu berharap agar dirinya tidak hamil
saja.
c. Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-
benar hamil. Hal ini dilakukan sekedar untuk
meyakinkan dirinya.
d. Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan
selalu mendapat perhatian dengan seksama.
e. Oleh karena perutnya masih kecil, kehamilan
merupakan rahasia seseorang yang mungkin akan
diberitahukannya kepada orang lain atau bahkan
merahasiakannya.
2. Trimester 2 5
a. Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah terbiasa dengan
kadar hormone yang tinggi.
b. Ibu sudah bisa menerima kehamilannya.
c. Merasakan gerakan anak.
d. Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan
kekhawatiran.
e. Libido meningkat.
f. Menuntut perhatian dan cinta.
 43

g. Merasa bahwa bayi sebagai individu yang merupakan

bagian dari dirinya.
h. Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil
lainnya atau pada orang lain yang baru menjadi ibu.
i. Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan,
kelahiran, dan persiapan untuk peran baru.
3. Trimester 3 5
a. Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya
jelek, aneh, dan tidak menarik.
b. Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir
tepat waktu.
c. Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul
pada saat melahirkan, khawatir akan keselamatannya.
d. Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak
normal, bermimpi yang mencerminkan perhatian dan
kekhawatirannya.
e. Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya.
f. Merasa kehilangan perhatian.
g. Perasaan mudah terluka (sensitif).
h. Libido menurun.
 44

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo,Sarwono. Ilmu kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo : Jakarta. 2016
2. Cunningngham, GF. Dkk Obstetri. Edisi 23. Volume 1. Jakarta:EGC,
2012
3. Sloane, Ethel. Anatomi dsn Fisiologi Untuk Pemula.Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 2004.
4. Rahmi L. Gambaran Berat Plasenta Terhadap Berat Lahir Bayi. Vol. 7
No. 1. Padang: Jurnal Kesehatan Medika Saintika; 2016.
5. Nurdiyan A. Yulizawati. Implementation Of Cambridge Worry Scale
As
A Psychological Assesment In ANC Routine. Padang. FK UNAND;
2016