BAB 4

TINJAUAN KASUS

4.1. PENGKAJIAN
4.1.1 Identitas Klien
Nama Lengkap : Ny.S
TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pendidikan Terakhir : SD
Diagnosa Medis : Hipertensi
Alamat : Banua Anyar Rt.01
4.1.2 Keluarga atau orang lain yang penting /dekat yang dapat
dihubungi:
Nama : Tn.H
Alamat : Banua Anyar Rt.01
No.Hp : 08
Hubungan dengan Klien : Suami
4.1.3 Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi :
Pekerjaan saat ini : Petani
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Sumber Pendapatan : Rp.
Kecukupan pendapatan : Cukup
4.1.4 Aktivitas Rekreasi :
Hobi : Kumpul bersama keluarga
Bepergian/wisata :-
Keanggotaan organisasi : Majelis
Lain-lain :-
4.1.5 Riwayat Keluarga :
 4.1.5.1 Saudara Kandung :

No Nama Keadaan saat Keterangan

ini
1. Ny. St H Baik
2. Ny. St F Baik
3. Tn. M Baik
4. Tn.M Baik
5. Ny. J Baik
6. Tn. M Baik

4.1.5.2 Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir ) :

Nama :-
Umur :-
Penyebab kematian :-
4.1.5.3 Kunjungan keluarga :

4.2. Pola Kebiasaan Sehari-hari

4.2.1 Nutrisi :
Frekuensi makan : 3x makan
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk
Kebiasaan sebelum makan : Makan buah anggur,
kelengkeng,
semangka, jeruk
Makanan yang tidak disukai : Buah Alpukat
Alergi terhadap makanan : Udang, ayam ras,
telur
Pantangan makanan : Udang, ayam ras,
telur
Keluhan yang berhubungan dengan makan : Gatal-gatal
4.2.2 Eliminasi :
4.2.2.1 BAK
Frekuensi dan waktu : 6-7x
Kebiasaan BAK pada malam hari : 1x jam (00.00)
Keluhan yang berhubungan dgn BAK : -
4.2.2.2 BAB
Frekuensi dan waktu : 1x sehari
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dgn BAB: -
Pengalaman memakai pelancar :-
4.2.3 Personal Hygiene
4.2.3.1 Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 2-3x sehari
Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : Ya
4.2.3.2 Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2-3x sehari
Menggunakan pesta gigi : Ya
4.2.3.3 Cuci Rambut
Frekuensi : 1x sehari setiap pagi
Penggunaan shampoo : Ya
4.2.3.4 Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : 1x seminggu
setiap jum’at
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Tidak pakai
sabun
4.2.4 Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : 6 Jam
Tidur siang : 2 Jam
Keluhan yang berhubungan dgn tidur : Pada saat miring
kanan bagian tubuh sebelah kanan terasa katur.
4.2.5 Kebiasaan mengisi waktu luang
 4.2.5.1 Olahraga : Jalan kaki 3-5x bolak balik
4.2.5.2 Nonton Tv : Pada malam hari
4.2.5.3 Berkebun / memasak :
4.2.5.4 Lain-lain :-
4.2.6 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
4.2.6.1 Merokok (ya/tidak ) :
4.2.6.2 Minuman keras ( ya/tidak ) :-
4.2.6.3 Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak ) :-
4.2.7 Uraian Kronologis kegiatan Sehari-hari

No Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Majelis 2 jam ( setiap malam rabu )
2.
3.

4.3. Status Kesehatan

4.3.1 Status kesehatan saat ini
4.3.1.1 Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
4.3.1.2 Gejala yang dirasakan :
4.3.2.3 Faktor pencetus :
4.3.2.4 Timbulnya keluhan :
4.3.2.5 Waktu mulai timbulnya keluhan :
4.3.2.6 Upaya mengatasi :
a. Pergi ke RS/Klinik pengobatan /dokter praktik
b. Pergi ke bidan/perawat
c. Mengkonsumsi obat-obat sendiri
d. Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
e. Lain-lain :……………………..
4.3.2 Riwayat kesehatan masa lalu
4.3.2.1 Penyakit yang pernah diderita
4.3.2.2 Riwayat alergi : Makanan
 4.3.2.3 Riwayat kecelakaan :-
4.3.2.4 Riwayat dirawat di RS :-
4.3.2.4 Riwayat pemakaian obat :-
4.3.3 Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
4.3.3.1 Keadaan umum (TTV)
Selasa : 140/90 mmHg, Rabu : 130/100 mmHg, Kamis :
4.3.3.2 BB/TB
BB : 45 Kg TB : 150 Cm
4.3.3.3 Rambut
Rambut klien bergelombang agak panjang sebagian
rambutnya sudah ada ubannya.
4.3.3.4 Mata
Klien melihat tulisan yang besar masih bisa membaca tetapi
tulisan yang kecil tidak bisa melihat klien.
4.3.3.5 Telinga
Klien masih bisa mendengarkan suara-suara yang keras,
jika klien dipanggil masih bisa mendengar.
4.3.3.6 Mulut, Gigi, Bibir
a. Mulut klien bersih tidak berbau.
b. Klien sudah tidak mempunyai gigi klien memakai gigi
palsu atas bawah.
c. Bibir klien lembab tidak ada mukosa dibibir klien.
4.3.3.7 Dada
4.3.3.8 Abdomen
4.3.3.9 Kulit
4.3.3.10 Ekstermitas atas
4.3.3.11 Ekstermitas bawah
4.3.4 Hasil pengkajian khusus
4.3.5 Lingkungan tempat tinggal
4.4. Analisa Data
4.5. Prioritas Diagnosa Keperawatan
4.6. Rencana Keperawatan
4.7. Implementasi Keperawatan
4.8. Evaluasi ( Catatan Perkembangan )
Pengkajian Khusus
Masalah Kesehatan Kronis
No Keluhan kesehatan Selalu Sering Jarang Tdk
atau gejala yang (3) (2) (1) pernah
dirasakan px dalam (0)
waktu 3 bulan terakhir
berkaitan dengan
fungsi-fungsi
A Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur 
2. Mata berair 
3. Nyeri pada mata 
B Fungsi Pendengaran
1. Pendengaran 
berkurang
2. Telinga berdenging 
C Fungsi Paru
(pernapasan)
1. Batuk lama disertai 
keringat malam
2. Sesak nafas 
3. Berdahak /sputum 
D Fungsi Jantung
1. Jantung berdebar- 
debar
2. Ceptat lelah 
3. Nyeri dada 
E Fungsi Pencernaan
1. Mual/muntah 
2. Nyeri ulu hati 
 3. Makan dan minum 
banyak (berlebihan)
4. Perubahan 
kebiasaan BAB
(mencret atau sembelit)
F Fungsi Pergerakan
1. Nyeri kaki saat 
berjalan
2. Nyeri pinggang 
atau tulang belakang
3. Nyeri 
persendian/bengkak
G Fungsi Persyarafan
1. Lumpuh/kelemahan 
2. Kehilangan rasa 
3. Gemeter/tremor 
4. Nyeri/pegal pada 
daerah tengkuk
H Fungsi Saluran
Perkemihan
1. BAK banyak 
2. Sering BAK pada 
malam hari
3. Tidak mampu 
mengontrol
pengeluaran air kemih
(ngompol)
JUMLAH 2 9 13

Analisa Hasil :
 a. Skor : <25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah
kesehatan kronis ringan.
b. Skor : 26-50 : Masalah kesehatan kronis sedang.
c. Skor : > : Masalah kesehatan kronis berat.

Fungsi Kongnitif
No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab : 09.05 WITA 
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab : 2018 ( 2019 ) 
3 Kapan bapak/ ibu lahir ?
Jawab : Tidak ingat 
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang ?
Jawab : 62 Tahun 
5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang ?
Jawab : Banua Anyar 
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang
tinggal bersama bapak/ ibu ?
Jawab : 8 Orang 
7 Siapa nama anggota keluarga yang
tinggal bersama bapak/ ibu ?
Jawab : 
8 Tahun berapa tahun kemerdekaan ?
Jawab : Tidak tahu 
9 Siapa nama presiden Republik
Indonesia sekarang ?
Jawab : Jokowi 
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
?
 Jawab : 20, 19, 18, 17, …dst….1 
Jumlah Yang Benar 7 3

Analisa Hasil :
a. Skor benar : 8-10 Tidak ada gangguan
b. Skor salah : 0-7 Ada gangguan

Status Fungsional
No Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)
1 Mandi dikamar mandi (menggosok, 
membersihkan dan menggeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan 
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 
4 Memelihara kebersihan diri untuk 
penampilan diri (menyisir rambut, mencuci
rambut,menggosok gigi, mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan 
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses atau 
tinja
7 BAK dikamar mandi (membersihkan dan 
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau 
keluar ruangan tanpa alat bantu seperti
tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan 
kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti 
 merapikan tempat tidur, mencci pakaian,
memasak dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan 
menggunakan keuangan sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi untuk 
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai 
dengan aturan (takaran obat dan waktu
minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan 
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas social yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17 Melakukan aktivitas diwaktu luang 
(kegiatan keagamaan, social rekreasi,
olahraga dan menyalurkan hobi)
Jumlah Poin Mandiri 15 2

Analisa Hasil :
a. Point : 13-17 Mandiri
b. Point : 0-12 Ketergantungan
Status Psikologis

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

No Apakah Bapak/ibu dalam satu minggu terakhir : Ya Tidak

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan Tidak
aktivitas anda ?
3 Merasa kehidupan anda hampa ? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh fikiran-fikiran yang tidak dapat Tidak
diungkapkan ?
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal di rumah daripada pergi Tidak
melakukan sesuatu yang bermanfaat ?
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan Tidak
daya ingat disbanding orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan Ya
sekarang ?
16 Seringkali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggariahkan Ya
?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru Tidak
 ?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berfikir dalam keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari Tidak
pada anda ?
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan social ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai fikiran yang jernih ? Ya
Jumlah Item Yang Terganggu

Analisa Hasil :

: Terganggu Nilai 1

: Normal : 0