PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XI

Jalan Rancabango No. 11.A Cimanganten, Tarogong Kaler
Garut (44151)
INSTRUMEN MONITORING USBN TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama Sekolah : SMA NEGERI/SWASTA …………………………

Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Tahun Pelajaran :

No KOMPONEN/SUB. KOMPONEN HASIL PENGAMATAN

A. DISTRIBUSI PESERTA USBN DAN MATA PELAJARAN USBN
1. Kelas III IPA : Orang
1 Jumlah Pesereta 2. Kelas III IPS : Orang
3 Kelas III Bahasa : Orang
1. Kelas III IPA, Ruang : ……… sd Ruang …….
2 Jumlah Ruangan yang digunakan 2. Kelas III IPS Ruang : ……… sd Ruang …….
3 Kelas III Bahasa Ruang : ……… sd Ruang …….
1. Kelas III IPA :
3 Jumlah Pengawas Tiap Ruangan 2. Kelas III IPS :
3 Kelas III Bahasa :
Jumlah Jumlah
B. Mata Pelajaran Umum Peserta yang Peserta yang
Hadir tidak hadir
1 Pendidikan Agama Islam
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Seni Budaya
6 Pendidikan Jasmani, olahraga dan
kesehatan
7 Teknologi dan Komunikasi
8 Bahasa Sunda
C. Program IPA
9 Matematika
10 Fisika
11 Kimia
4 MATA PELAJARAN USBN 12 Biologi
13 Sejarah
D. Program IPS
14 Matematika
15 Sejarah
16 Geografi
17 Ekonomi
18 Sosiologi
E. Program Bahasa
19 Matematika
20 Sastra Indonesia
21 Bahasa Asing
22 Antropologi
23 Sejarah
F. ADMINISTRASI Tidak Sesuai Kurang Sesuai Sesuai
1 Program Kerja
2 SK (Panitia, Pengawas Ruangan)
3 Dokumen dasar Hukum
4 Daftar hadir : Panitia, Pengawas
Ruangan dan peserta
5 Tata Tertib : Panitia, Pengawas
Ruangan dan peserta
6 Berita Acara serah terima soal
dan lembar jawaban
7 Jadwal USBN
8 Keamanan dan Kebersihan
G. PEMBIAYAAN
1 BOS Rp.
2 KOMITE SEKOLAH Rp.
3 LAIN -LAIN Rp.
JUMLAH Rp.

Saran dan rekomendasi :

Garut, Maret 2019

Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Sekolah

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………………….. NIP. ……………………………………..