RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Status : Janda
Alamat : Guntung Payung
Tgl.masuk RS : 16 April 2019, jam 10:16 WITA
Diagnosa : Stemi
Tgl.pengkajian : 16 April 2019, jam 10: 20 WITA
Ruangan : IGD RS. Rtau Zalecha
No.Reg : 40 96 xx

B. KELUHAN UTAMA
1. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama
Anak klien mengatakan ibu nya sakit dada

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk ruang IGD RS Ratu Zalecha Martapura pada tanggal. 16
April 2019, jam 10:16 WITA. Pada saat pengkajian anak klien
mengatakan ibunya nyeri didaerah dada pada pukul 10 pagi secara
mendadak, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk, dan kadang-
kadang muncul saat bergerak, klien tampak meringis dan memegang area
dada. Tidak ada tindakan apapun yang dilakukan pada saat dirumah dan
langsung dibawa ke RS RS Ratu Zalecha Martapura karena tidak tahu
apa yang harus dilakukan selain menuju kerumah sakit.

c. Riwayat penyakit dahulu

Anak klien mengatakan bahwa ibunya memiliki riwayat darah tinggi
dulu dan sekarang tidak lagi.

d. Penyakit keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada memiliki penyakit,
Stroke, Asma dan TB paru

2. Pemeriksaan Fisik/Psikologi
Tingkat kesadaran : CM, 4-5-6
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
TTV :
- TD : 103/68 mmHg
- N : 998x/menit
- R :26x/memit
- T : 36.9oC
- SPO2 : 96 %
 3. Pemeriksaan ABCDE
a. Airways:
Pasien terpasang alat bantu nafas oksigen dengan menggunakan nasal
kanul 5 lpm.

b. Breathing:
Bentuk dada pasien simetris ada penggunaan otot bantu napas, saturasi
oksigen 96% , dengan respirasi 26 x/menit.

c. Circulation:
Akral hangat, Nadi 98 x/menit, tidak terdapat tanda-tanda syok pada
pasien serta TD pasien 103/68 mmHg, T : 36,9°C, CRT < 2 detik
wajah pasien tampak pucat dan sedikit meringis, keadaan umum pasien
tampak lemah,membran mukosa lembab dan turgor kulit baik.

d. Disability
Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, Pupil isokor.

e. Exposure
Suhu 36,9°C, tampak meringis kesakitan.

4. Therapy
- Inf. Hydromal : 30 tpm

5. Pemeriksaan (IPPA)
a. Inspeksi
Keadaan umum CM, klien tampak pucat, wajah tampak meringis
menahan sakit
b. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada dada bagian kiri.

c. Perkusi
-
d. Auskultasi
-

6. Pengkajian nyeri
P : saat bergerak
Q : menusuk-nusuk
R : nyeri di dada bagian kiri
S : 6 sedang (0-10)
T : kadang-kadang

C. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: Agen cidera Nyeri Akut
- Anak klien mengatakan ibunya nyeri biologis
- Klien mengatakan nyeri pada bagian
dada sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri muncul
kadang-kadang
 - Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Klien mengatkan nyeri saat bergerak
Do:
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak meringis
- Klien terlihat memegang area nyeri

- Skala nyeri :
P : saat bergerak
Q : menusuk-nusuk
R : nyeri di dada bagian kiri
S : 6 sedang (0-10)
T : kadang-kadang

- Inspeksi
Keadaan umum CM, klien tampak
pucat, wajah tampak
- Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada dada
bagian kiri.

TD : 103/68 mmHg
- N : 98x/menit
- R :26x/memit
- T : 36.9oC
2
- SPO : 96 %

Ekg : stemi

D. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera biologis

E. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
No
Keperawatan (Nursing Outcome)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
Berhubungan dengan keperawatan selama 1x 1 jam
Agen Cidera Biologis diharapkan nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1. Klien tidak mengeluh nyeri
lagi
2. Klien tidak meringis lagi
3. Skala nyeri berkurang
4. Ttv dalam batas normal
Intervensi Keperawatan
(Nursing Intervention
Classification)
Pain management:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Gunakan teknik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
3. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
4. berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
F. Implementasi Keperawatan
16 April 2019 jam 10.27 WITA
NO Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri
berhubungan dengan secara komprehensif
Agen cidera biologis Hasil : mengetahui penyebab
nyeri dan cara mengurangi
nyeri
2. Mengunakan teknik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahuai pengalaman
nyeri pasien
Hasil: menjelaskan kepada
pasien tentang penanganan
nyeri
3. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi
Hasil :mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam jika
nyeri timbul
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
Martapura, 17 April 2019
(Adi Subhani, S.Kep)
Preseptor Akademik,
(Diah Retno Wulan, Ns., M.Kep)
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan nyeri di
dadanya berkurang
O:
- Pasien terlihat meringis
- Skala nyeri :
P : saat bergerak
Q : menusuk-nusuk
R : nyeri di dada bagian kiri
S : 6 sedang (0-10)
T : kadang-kadang
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 95x/menit
R : 23 x/memit
T : 36,8o C
SPO2 : 98 %
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan diruang
rawat inap.
Ners Muda,
Preseptor Klinik,
(Sunardi, S.Kep., Ns)
 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD RATU ZALECHA
MARTAPURA

Stase GADAR di RSUD Ratu Zalecha Martapura

Oleh:
ADI SUBHANI, S.Kep
1814901110002

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A
BANJARMASIN, 2019