1.

Format SOP
Format SOP UPTD Puskesmas Cluwak berdasarkan Peraturan Bupati Pati Nomor 35
Tahun 2014Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pati
Format SOP sebagai berikut:
1. Halaman Judul

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CLUWAK

STANDAR OPERASIONAL (SOP)

.................................................................

Jl. Tayu – Jepara Km 12( 0295 ) 454565059157

Email : puskesmascluwak@yahoo.co.id

2. Informasi Prosedur yang akan distandarkan:

Nomor SOP
Tanggal
Pembuatan
Tanggal Revisi
Tanggal
UPTD PUSKESMAS
CLUWAK
Pengesahan
dr. Bambang Santoso, MM
Disahkan Oleh
NIP.197308282002121006
Nama SOP
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
1. ..................................
2. .................................
Keterkaitan Peralatan/ Perlengkapan
..................................... 1.....................................................................
2.....................................................................
Peringatan Pencatatan dan Pendataan
1....................................
2...................................

1
Cara Pengisian :
Nomor standar
Diisi dengan nomor SOP, yaitu (No Komponen, Unit
1 Operasional
Kerja, Bagian, No SOP)
Prosedur
Tanggal
2 Diisi dengan tanggal pengesahan SOP
Pembuatan
3 Tanggal Revisi Diisi dengan tanggal SOP direvisi
Tanggal
4 Diisi dengan tanggal mulai berlaku
Pengesahan
5 Disahkan oleh Diisi dengan jabatan yang berkompeten mengesahkan
6 Nama SOP Diisi dengan nama prosedur yang akan distandarkan
Diisi dengan peraturan perundang-undangan yang
7 Dasar Hukum
menjadi dasar disusunnya SOP
Diisi dengan penjelasan mengenai kualifikasi pegawai
Kulaifikasi
8 yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada
Pelaksana
prosedur yang distandarkan
Diisi dengan penjelasan mengenai keterkaitan
9 Keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang
distandarkan
Peralatan/ Diisi dengan penjelasan mengenai daftar peralatan dan
10
Perlengkapan perlengkapan yang dibutuhkan
Diisi dengan :
- Penjelasan mengenai kemungkinan-kemungkinan
resiko yang akan timbul ketika prosedur
dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
- Peringatan memberikan indikasi berbagai
11 Peringatan permasalahan yang mungkin muncul dan berada
diluar kendali pelaksana ketika prosedur
dilaksanakan dan berbagai dampak yang mungkin
ditimbulkan
- Dalam hal ini, dijelaskan pula bagaimana cara
mengatasinya
Diisi dengan penjelasan mengenai berbagai hal yang
Pencatatan dan perlu didata, dicatat atau diparaf oleh setiap pegawai
12
Pendataan yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah
distandarkan.
Uraian Langkah kegiatan secara rinci dan sistematis dari
13
Prosedur prosedur yang distandarkan

2
 Diisi dengan jabatan yang melakukan suatu proses/
14 Pelaksana
aktivitas
Diisi dengan penjelasan mengenai daftar peralatan dan
15 Kelengkapan
perlengkapan yang dibutuhkan
Diisi dengan lama waktu yang dibutuhkan dalam
16 Waktu
melakukan suatu proses/ kegiatan
Diisi dengan hasil/ keluaran dari suatu proses/
17 Output
kegiatan
Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Kepala UPTD
18 Pengesahan
Puskesmas Cluwak

3. Uraian Prosedur
Pelaksana Mutu Baku
Uraian
NO Pelaksana Pelaksana Pelaksana Persyaratan/ KET
Prosedur Waktu Output
1 2 ... Kelengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
Cara Pengisian
Diisi dengan proses sejak dari kegiatan mulai
dilakukan sampai dengan kegiatan selesai dan
1 Uraian Prosedur keluaran dihasilkan untuk setiap SOP sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi kegiatan masing-
masing unit organisasi yang bersangkutan
Diisi dengan pelaksana kegiatan yang
2 Pelaksana bersangkutan, mulai dari jabatan tertinggi sampai
dengan jabatan terendah.
Diisi dengan persyaratan dan kelengkapan yang
diperlukan, waktu yang diperlukan untuk
3 Mutu Baku
menyelesaikan kegiatan dan output pada setiap
aktifitas yang dilakukan

4. Simbol-simbol
Penyusunan SOP pada akhirnya akan mengarah pada terbentuknya diagram alur
yang menggambarkan aliran aktivitas atau kegiatan masing-masing unit organisasi.
Untuk menggambarkan aliran aktivitas tersebut, digunakan simbol sebagai berikut
:

3
 SIMBOL SEBUTAN DEFINISI
Simbol ini digunakan untuk
Terminator menggambarkan awal/ mulai dan akhir
suatu bagan alur
Simbol ini digunakan untuk
Proses menggambarkan proses pelaksanaan
kegiatan
Simbol ini digunakan untuk
Pengambilan menggambarkan keputusan yang harus
Keputusan dibuat dalam proses pelaksanaan
kegiatan
Simbol ini digunakan untuk
Dokumen menggambarkan semua jenis dokumen
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Simbol ini digunakan untuk
Penggandaan
menggambarkan penggandaan dari
Dokumen
semua jenis dokumen
Simbol ini digunakan untuk
menggambarkan semua jenis
Arsip Manual
pengarsipan dokumen dalam bentuk
kertas/ manual
Simbol ini digunakan untuk
menggambarkan semua jenis
File
pengarsipan dokumen dalam bentuk
data/ file
Simbol ini digunakan untuk
Konektor menggambarkan perpindahan aktifitas
dalam satu halaman
Simbol ini digunakan untuk
Konektor menggambarkan perpindahan aktifitas
dalam halaman yang berbeda
Simbol ini digunakan untuk
Garis Alir menggambarkan arah proses
pelaksanaan kegiatan

5. Penomoran SOP
Penomoran SOP dengan urutan sebagai berikut :
a. Singkatan / Akronim nama UPTD
b. Singkatan / Akronim unit kerja dibawahnya
c. Nomor SOP
d. Tahun Penetapan SOP
Contoh :
1. Pusk. Cluwak/ADMEN/KEU/1/2018
Penjelasan : Puskesmas Cluwak, Admen, Keuangan/SOP Nomor
1, Tahun 2018
2. Pusk. Cluwak/UKP/UGD/1/2018
Penjelasan : Puskesmas Cluwak/Upaya Kesehatan Perseorangan,
Unit Gawat Darurat, Nomor 1, Tahun 2018
3. Pusk. Cluwak/UKM/KIA/1/2018
Penjelasan : Puskesmas Cluwak/Upaya Kesehatan Masyarakat,
4
 Kesehatan Ibu dan Anak, Nomor 1, Tahun 2018

1) Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas
Peraturan Kepala Puskesma tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
8. Format Rinci Pembuatan Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Batas Penulisan Standar Operasional Prosedur Diatur sesuai contoh berikut
2 cm
Keterangan:
Top / Atas : 2 Cm
Kiri / Left : 3 Cm
Bawah / Bottom : 3 Cm
3 2
Kanan / Right : 2 CM
cm cm

3 cm
2. Ukuran Kertas
Weight: 21,5 cm
Height: 33 cm
3. Penulisan menggunakan huruf Time New Roman
4. Judul Di tulis Bold/ Tebal
5. Ukuran Huruf 12
6. Penulisan Menggunakan 1.5 Spasi
Beffore = 0 pt
After = 0 pt
7. Tata cara penomeran di dalam dokumen/ Numbering
A. ............
B. ............