BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Y
Umur : 44 tahun
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMa
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.01 Penyengat Olak
MRS : 22 April 2019, pukul 21.30 wib

Suami
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Suku/bangsa : Melayu/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Alamat : RT.01 Penyengat Olak

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Keluar air-air dari jalan lahir sejak ±7 jam SMRS

Riwayat Penyakit sekarang :

 Riwayat Penyakit dahulu :

 Keluhan Serupa (-)

 Riw. Dirawat (-)
 Hepatitis (-), Hipertensi (-)
 DM (-)
 PJK (-), Tifoid (-), TB (-), Thyroid (-)

Riwayat Obstetri
 GPA : G1P0A0
 HPHT : 07 September 2018
 TP : 14 juni 2019
 Menarche : Umur 12 tahun
 Siklus haid : teratur 28 hari
 Lama haid : 7 hari
 Riwayat Persalinan :

No. Tahun Umur Jenis Penolong Penyulit Nifas Anak Ket

BB
Partus Kehamilan Persalinan JK

1. ini
 Riwayat Perkawinan : Os menikah satu kali satat berusia 42 tahun,,
lamanya 2 tahun,
 Riwayat Kontrasepsi : -
 Imunisasi TT : Tidak ada
 ANC : > 4 kali selama kehamilan
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80mmHg
N : 79x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,50C
Berat badan : 48 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Status Generalisata
Kepala : Normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikhterik -/-, reflek cahaya +/+,
Palpebra edema -/-
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorak : Pergerakan dada simetris
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Membesar, supel
Ekstremitas Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-
Ekstremitas Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi :
Muka : Cloasma gravidarum (-), edema (-)
Leher : Pembesaran vena jugularis (-)
Dada : Pembesaran mammae simetris, puting susu menonjol,
hiperpigmentasi areola mammae, colostrum (-)
Abdomen : Perut tampak membesar ke depan, striae gravidarum (-),
linea nigra (+), sikatrik (-)
Genital : Labia mayor/minor simetris, pembengkakan kelenjar
bartholini (-)
Perdarahan (-), air-air (+)
Ekstremitas Superior : DBN
Ekstremitas Inferior dextra: Traumatic Amputatum os genue, edema (-)

Palpasi :
 Leopold I : Teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong), TFU=
28 cm
Leopold II : Teraba bagian besar di kanan ibu (PuKa)
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, dan melenting (Kepala)
Leopold IV : Belum masuk PAP
TBJ : 2635 gram
HIS :-
Auskultasi : DJJ : 140x/menit
Pemeriksaan Dalam :
 Portio : lunak
 Pendataran :-
 Pembukaan :-
 Ketuban : (-), air ketuban: Jernih
 Presentasi : Kepala
 Petunjuk :-
 Penurunan : 5/5
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin ( 22 April 2019)
Hb : 11,9 gr %
Ht : 36%
Leukosit : 10,05 x 103/mm3
Eritrosit : 3,01 x 106/mm3
Trombosit : 250 x 103/mm3

Pemeriksaan Ultrasonografi ( 23 April 2019)

 Kesimpulan:

 Air Ketuban Berkurang

 Hamil 33-34 Minggu
 TBJ 2000 gram
 Presentasi Kepala

Hamil 33-34 minggu JTH IU preskep + IUGR + Oligohidramnion

2.5 Diagnosis
G1P0A0 gravida 33-34 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi
kepala dengan oligohidramnion dan IUGR

2.6 Penatalaksanaan
 Perbaiki Keadaan umum dan Pantau tanda – tanda vital
  Bedrest total
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj. Dexamethasone 1x15mg
 PO Histolan 3x1/2 tabllet
 Po Fe 1x1 tablet

Laporan Persalinan :

 Bayi dilahirkan dengan pervaginam

Pukul: 07.45 WIB
JK: Perempuan
BB: 1700gram
AS: 7/8
PB: 40 cm

FOLLOW UP

No Tanggal Follow up
1 22-03-2019 S : Pasien mengeluh keluar air-air dari jalan lahir
08.15 WIB
O : TD : 140/90 mmHg HR : 96 x/i RR : 20x/i
S : 36,5 ºC DJJ: 140x/m
A : G5P0A4 hamil 31-32 minggu+ KPSW+ Hipertensi
Gestasional, JTH IU preskep
P :
- Observasi tanda-tanda vital
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1x1 gr
- Nifedipine 10mg
- USG
Kehamilan 33-34 minggu
Air Ketuban berkurang
- Rencana SC CITO
2. 23-03-2019 S: Ibu Cemas, Air-air tidak keluar , Kepala Pusing
01.00 WIB O: TD : 160/90 DJJ : 140x teratur
A: -
P: Dexametahsone 2 amp
Nifedipine 2 tab 10 mg

07.30 WIB S : Ibu Cemas

O : KU sedang N: 85x/i TD : 150/80 RR : 20x/i
S : 36,6 C GDS:290gr/dl DJJ:135x/menit
A : G5P0A4 hamil 31-32 minggu+ KPSW+ Hipertensi
Gestasional+ DM Tipe II+BOH (abortus habitualis) , JTH
IU preskep
P : Observasi tanda vital
Tunda SC
Dexamethason Stop
NIfedipine 4x10mg
Ceftriaxone 1x2 gram
Cek GDN/PP
23.00 WIB
IVFD RL 20 tpm
Konsul Penyakit dalam:
  Inj. Ceftriaxone 1x2 gram
 Novorapid 3x14 IU
S: Keluar air-air dari jalan lahir
P: Nifedipin 10mg

3. 24-03-2019 S : Ibu Cemas

07.00 WIB O : KU sedang N: 85x/i TD : 150/80 mmHg RR : 20x/i
S : 36,6 C GDS:230gr/dl
DJJ: 149x/menit (Irreguler)
A : G5P0A4 hamil 31-32 minggu+ KPSW+ Hipertensi
Gestasional+Abortus Habitualis (BOH), JTH IU preskep
P : Konsul Penyakit dalam:
09.00 WIB  Extra Novorapid 14 IU

S: Ibu merasa cemas dan nyeri pinggang

O: GDS : 219mg/dl
A: G5P0A4 hamil 31-32 minggu belum inpartu JTH IU
12.00 WIB preskep + KPD+ Hipertensi Gestasional+ DM Tipe II+
Recurrent Abortion (BOH)
13.20 WIB P: SC CITO jam 12.00

Pasien diantar ke OKE

Instruksi Post Op SC:

 Evaluasi Tanda-tanda vital
 Transfusi bila Hb<9 gr/dl
 Tidur dengan bantal 24 jam
 Kateter pertahankan hingga 24 jam, catat input
dan output
 16.00 WIB  Diet DM dan Hipertensi
 IVFD RL+ OKsitosisn 1gr 20gtt + Ketorolac
 Inj. Metronidazole 3x 500 mg
 Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
 PO Dopamet 3x250 mg
 Obat DM Lanjutkan ( Novorapid 3x14IU)

S: Nyeri Luka Operasi, Kaki terasa Kebas

O: KU sedang N: 85x/i TD : 120/70 RR : 20x/i
S : 36,5 0C
A: Post op SC hari ke 1 a/i KPD Preterm+ DM Tipe II+
Hipertensi Gestasional+ Recurrent Abortion (BOH)

P: Terapi Lanjutkan

4. 25-03-2018 S : Nyeri Luka Operasi

07.00 WIB O : KU sedang N: 92x/i TD : 140/90
RR : 20x/i S : 36,4 C
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Lochea: Rubra
A : Post op SC hari ke 1 a/I KPD Preterm+ DM Tipe II+
Hipertensi Gestasional+ Recurrent Abortion (BOH)
P:
 Inf RL 20 gtt/menit
 Metronidazole 3x500mg
 PO Dopamet 3x250 mg
 Novorapid 14 IU
 Diet DM & HT
14.00 WIB S : Nyeri Luka Operasi
O : KU sedang N: 92x/i TD : 120/80
RR : 20x/i S : 36,4 C
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Lochea: Rubra
A : Post op SC hari ke 2 a/I KPD Preterm+ DM Tipe II+
Hipertensi Gestasional+ Recurrent Abortion (BOH)
P:
 Inf RL 20 gtt/menit
 Metronidazole 3x500mg
 PO Dopamet 3x250 mg
 Novorapid 14 IU
  Diet DM & HT

26-03-2018 S : Nyeri Luka Operasi

07.00 WIB O : KU sedang N: 90x/i TD : 120/80
RR : 20x/i S : 36,0 C GDS: 290gr/dl
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Lochea: Rubra
A : Post op SC hari ke 2 a/I KPD Preterm+ DM Tipe II+
Hipertensi Gestasional+ Recurrent Abortion (BOH)
P:
 Inf RL 20 gtt/menit
 Metronidazole 3x500mg
 PO Dopamet 3x250 mg
 Novorapid 14 IU
 Diet DM & HT
14.00 WIB S : Nyeri Luka Operasi
O : KU sedang N: 90x/i TD : 120/80
RR : 20x/i S : 36,4 C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Lochea: Rubra
A : Post op SC hari ke 3 a/I KPD Preterm+ DM Tipe II+
Hipertensi Gestasional+ Recurrent Abortion (BOH)
P:
 PO Cefixime 2x100 mg
 Metronidazole 3x500mg
 PO Asam Mefenamat 3x500 mg
 PO Dopamet 2x250mg
Konsul Penyakit Dalam
 Novorapid 14 IU
 Diet DM & HT
 Pulang bila GDS < 200gr/dl

27-03-2018 S : Nyeri Luka Operasi

07.00 WIB O : KU sedang N: 85x/i TD : 120/80
RR : 20x/i S : 36,0 C GDN/PP: 340gr/dL
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Lochea: Rubra
A : Post op SC hari ke 3 a/I KPD Preterm+ DM Tipe II+
Hipertensi Gestasional+ Recurrent Abortion (BOH)
P:
 PO Cefixime 2x100 mg
  Metronidazole 3x500mg
 PO Asam Mefenamat 3x500 mg
 PO Dopamet 2x250mg
Konsul Penyakit Dalam
 Inj. Lantus 14 IU
 Inj. Novorapid 3x 14 IU
14.00 WIB S : Nyeri Luka Operasi
O : KU sedang N: 90x/i TD : 120/80
RR : 20x/i S : 36,4 C GDN/PP : 254gr/dl
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Lochea: Rubra
A : Post op SC hari ke 4 a/I KPD Preterm+ DM Tipe II+
Hipertensi Gestasional+ Recurrent Abortion (BOH)
P:
 PO Cefixime 2x100 mg
 PO Asam Mefenamat 3x500 mg
 PO Dopamet 2x250mg
Konsul Penyakit Dalam
 Novorapid 3x18 IU
 Lantus 1x20 IU
 Diet DM & HT

Pasien diperbolehkan pulang