BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Pertumbuhan Janin Normal

Pertumbuhan janin normal ditandai dengan pola pertumbuhan organ dan

jaringan yang bertahap, diferensiasi, dan maturasi yang ditentukan persediaan
zat-zat dari pihak ibu, transfer zat-zat tersebut lewat plasenta, dan pertumbuhan
janin diatur oleh genom. Pertumbuhan janin telah dibedakan menjadi tiga fase
pertumbuhan sel. Fase awal adalah hiperplasia timbul selama 16 minggu pertama
dan ditandai dengan peningkatan yang cepat dari jumlah sel. Fase kedua, dimana
terjadi sampai minggu ke 32, termasuk didalamnya terjadi hiperplasia dan
hipertrofi. Setelah 32 minggu, pertumbuhan janin timbul melalui hipertrofi sel dan
pada masa ini terjadi penimbunan lemak dan glikogen janin. Pertumbuhan janin
rata-rata pada tiga fase ini mulai dari 5 gram perhari pada 15 minggu pertama, 15
sampai 20 gram perhari pada 24 minggu, dan 30 sampai 35 gram perhari pada 34
minggu. (1,2),

Banyak faktor yang berpengaruh pada pertumbuhan janin, mekanisme

pertumbuhan sel dan molekul pada pertumbuhan janin normal belum sepenuhnya
jelas. Pada kehidupan awal janin, penentuan dari pertumbuhan yang memegang
peranan adalah faktor genom, dan selanjutnya pada kehamilan pengaruh
lingkungan, gizi, dan hormonal menjadi sangat penting. (1,5)

Ada bukti bahwa insulin dan insulin-like growth factors-I (IGF-I) dan –II
mempunyai peranan dalam pengaturan pertumbuhan janin dan penambahan berat
badan. Insulin disekresikan oleh sel beta pankreas janin pada trimester kedua dan
dipercaya merangsang pertumbuhan sel dan adiposa. IGF, secara struktural
dibentuk oleh polipeptida yang mirip proinsulin, yang dihasilkan oleh hampir
semua organ janin mulai dari permulaan perkembangan dan merupakan stimulator
yang poten untuk pembelahan sel dan diferensiasi. Verhaeghe dkk telah
menemukan bahwa IGF-I dan IGF-II dan insulin janin pada sirkulasi umbilikal
berhubungan dengan pertumbuhan janin dan penambahan berat badan, tetapi IGF-
I lebih berperan dalam berat badan lahir. Insulin secara utama berhubungan
dengan pertumbuhan yang berlebihan pada janin (makrosomia), dimana IGF-
binding protein merupakan penghambat pertumbuhan. Holmes Dkk menemukan
bahwa tingkat IGF-I ibu rendah pada wanita dengan janin yang mengalami
gangguan pertumbuhan dan menghambat tranfer melalui plasenta. (6,8,10)

Sejak ditemukannya gen obesitas dan produk protein, leptin, dimana

disintesis pada jaringan lemak, menjadi ketertarikan pada kadar leptin pada
sirkulasi ibu dan sirkulasi umbilikal. Peningkatan kadar pada janin selama dua
trimester pertama, dan berhubungan dengan berat badan lahir.(1,)

Pertumbuhan janin juga tergantung pada adekuatnya suplai zat-zat gizi.

William (1903) mengatakan bahwa peningkatan ukuran dari janin tergantung ada
bukti bahwa yang berperan adalah bahan-bahan yang penting harus dapat
melewati atau berpindah dari ibu ke sirkulasi janin. Transfer glukosa telah lama
dipelajari pada saat kehamilan. Baik kekurangan atau kelebihan kadar glukosa ibu
sangat mempengaruhi pertumbuhan janin. Pada hal ini, tingginya kadar glukosa
ibu dapat menyebabkan makrosomia, dan sebaliknya rendahnya kadar glukosa ibu
berhubungan dengan pertumbuhan janin yang terganggu. Janin yang makrosomia
pada ibu dengan diabetes melitus ringan merupakan salah satu contoh yang paling
jelas untuk menggambarkan tentang suplai glukosa yang berlebih. Ciri khas pada
janin ini adalah termasuk didalamnya hiperinsulinisme janin dan meningkatnya
tingkat IGF-I dan IGF-II. (1,4,5)

Terdapat sedikit informasi mengenai fisiologi pertukaran zat-zat lain dari

ibu ke anak seperti asam amino dan lipid. Ada penelitian yang mempelajari
tentang kadar asam amino pada 26 orang dengan kehamilan normal pada saat
persalinan secara sesar. Peningkatkan kadar asam amino pada ibu akan
menyebabkan pula meningkatnya kadar asam amino didalam tubuh janin. Pada
janin dengan IUGR, kelainan dalam kadar asam amino mirip dengan keadaan
gangguan biokimia pada keadaan kelaparan dengan rendahnya asupan protein.
Walaupun perubahan dalam metabolisme lipid sering dihubungkan dengan
kehamilan (trigliserid plasma, kolesterol Low-density Lipoprotein (LDH), dan
total kolesterol secara normal selama kehamilan) dan penelitian ini masih terbatas
pada pengaruhnya dengan janin. Pada suatu penelitian dengan subjek 38 janin
IUGR dan ditemukan adanya gangguan sirkulasi trigiserida bersamaan dengan
menurunnya jaringan lemak perifer. (1,7)

3.2 Definisi Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)

Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) atau pertumbuhan janin

terhambat (PJT) adalah suatu keadaan dimana terdapat gangguan pertumbuhan
janin selama dalam kandungan sehingga berat badan lahir dibawah 10 persentil
menurut usia kehamilannya. Selain itu ada yang menyatakan bahwa definisi
pertumbuhan janin terhambat merupakan definisi postnatal, oleh karena diagnosis
pasti pertumbuhan janin tehambat baru diketahui setelah bayi dilahirkan.(1,9)

Dengan membandingkan secara rinci antara usia gestasional dan berat

lahir, Lubchenco dkk. (1983) membuat kurva pertumbuhan janin. Battaglia dan
Lubchenco (1967) mengklasifikasikannya sebagai small for gestational age
(SGA) atau bayi-bayi yang kecil untuk umur kehamilannya sebagai kelompok
bayi yang beratnya di bawah persentil ke-10. Bayi-bayi di antara persentil ke-10
dan ke-90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai umur
kehamilannya atau average for gestational age (AGA) dan bayi diatas 90
persentil sebagai besar untuk usia kehamilannya atau large for gestational age
(LGA). (1,3)
Bayi-bayi SGA mempunyai resiko yang tinggi untuk terjadinya kematian
neonatal. Sebagai contoh, tingkat kematian neonatal pada bayi dengan SGA yang
lahir pada usia kehamilan 38 minggu adalah 1 persen dibandingkan dengan 0,2
persen pada bayi dengan AGA. Menurut Seed dan Peng, ambang batas untuk
gangguan perkembangan harus dinaikkan menjadi persentil ke 15 bila dilihat
berdasarkan pada tingginya resiko terjadinya kematian bayi. (1)
Tidak semua bayi dengan berat badan lahir dibawah persentil ke 10
merupakan bayi dengan kelainan pertumbuhan yang terhambat; beberapa dari
bayi-bayi tersebut lahir kecil karena adanya beberapa faktor-faktor tambahan.
Pada suatu penelitian menyimpulkan bahwa 25 sampai 60 persen dari bayi yang
didiagnosis sebagai SGA digolongkan sebagai bayi dengan pertumbuhan yang
sesuai ketika disesuaikan dengan kelompok etnik tertentu, paritas, berat dan tinggi
badan. (1,2,)
Banyak istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan janin
dengan pertumbuhan kecil yang disproporsional, termasuk diantaranya kecil
untuk usia kehamilan, pertumbuhan intra uterin retardasi, pertumbuhan intra
uterin restriksi dan kecil untuk lahir. Yang tersering, kecil untuk usia kehamilan
digunakan untuk menggambarkan keadaan bayi (infant) sedangkan pertumbuhan
intra uterin restriksi menggambarkan keadaan janin (fetus). (2)
Untuk lebih memahami pengertian dari IUGR, kita harus memahami dulu
arti persentil. Persentil adalah angka yang menunjukkan kedudukan anak tersebut
diantara 100 anak. Persentil 10 menunjukkan anak ke-10 dari 100 anak yang
sebaya. Sembilan dari anak tersebut ukurannya lebih kecil dan 90 anak lebih besar
dari anak tersebut, untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar 1 : kurva
hubungan antara berat badan lahir dengan usia kehamilan. (3)
 Gambar 1. Kurva hubungan antara berat badan lahir

dengan usia kehamilan (2)

3.3 Insidensi Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)

Angka kejadian IUGR cukup tinggi. Di Amerika dari sekitar 4 juta

kelahiran bayi, kira-kira 400.000 bayi merupakan bayi dengan berat-badan lahir
rendah. Dan sekitar sepertiganya merupakan IUGR, sedangkan dua pertiganya
merupakan bayi yang kecil. Dari data ini maka didapatkan bahwa angka kejadian
IUGR cukup tinggi. Insidensi IUGR ini sangat bervariasi, tergantung dari
populasi. Sekitar 1-3 % bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
disertai dengan IUGR dan kurang lebih 4-8% dari seluruh bayi yang lahir di
negara berkembang dan 6-30% di negara sedang berkembang diklasifikasikan
sebagai pertumbuhan janin terhambat. (4,1)
3.4 Klasifikasi Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)

Jadi secara garis besar IUGR dibagi menjadi dua bagian besar. Menurut
Renfield (1975) menjadi Tipe I (Simetris, Proposional) dan Tipe II (Asimeris,
Disproposional). Kedua tipe ini terjadi akibat perbedaan saat mulai timbul dan
lamanya kejadian yang menyebabkan pertumbuhan tersebut mengalami retriksi.
Sedangkan Tipe Intermediet (tipe campuran) merupakan gabungan dari kedua
tipe di atas.(1,9,11)

Pertumbuhan janin terhambat tipe I (simetrik, proposional) terjadi

akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin. Pada pertumbuhan janin
terhambat tipe I, terjadinya gangguan pertumbuhan telah dimulai sejak awal
kehamilan (hyperplasia) selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan
sebelum bayi lahir atau pada kehamilan dini. Gangguan ini dapat terjadi karena
kelainan kromosom/genetik, kelainan kongenital, infeksi virus, obat-obat
teratogenik,dan sebagainya. Gambaran yang terlihat pada pertumbuhan janin
terhambat tipe I adalah berupa pengurangan ukuran organ-organ janin yang
sifatnya menyeluruh (proposional), baik ukuran kepala, ukuran tubuh, maupun
panjang janin, dengan demikian tipe pertumbuhan ini bersifat instrinsik. Tipe ini
meliputi 20 % dari seluruh kasus pertumbuhan janin terhambat. (5,1)

Pertumbuhan janin terhambat tipe II (asimetrik, disproposional) terjadi

akibat pembatasan pertumbuhan janin. Pada pertumbuhan janin terhambat tipe II,
terjadinya gangguan biasanya dimulai pada kehamilan trimester III. Pada awalnya
pertumbuhan janin berlangsung normal, kemudian terjadi pengurangan laju
pertumbuhan, dan akhirnya terhenti. Organ yang paling terkena adalah organ-
organ dalam (ginjal, paru, liver, usus, timus, adrenal, limpa). Lemak subkutis akan
berkurang. Pertumbuhan otak (kepala) biasanya terganggu, atau hanya sedikit
terganggu, sehingga terjadi disproporsi antara ukuran kepala dengan ukuran
tubuh. Kelainan ini seringkali terjadi akibat gangguan fungsi plasenta (insufisiensi
plasenta), yang menyebabkan suplai oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin menjadi
berkurang. Secara umum berat janin menjadi berkurang, akan tetapi panjang janin
hanya sedikit terpengaruh. Tipe ini merupakan jenis yang paling banyak dijumpai,
yaitu sekitar 80 % dari seluruh kasus pertumbuhan janin terhambat. (5,11,12)

Klasifikasi yang terbaru pada IUGR yaitu, Janin kecil normal – tidak
mempunyai struktur yang abnormal, mempunyai arteri umbilikalis dan cairan
amnion yang normal tetapi mempunyai berat badan yang kurang dari seharusnya.
Janin ini tidak berisiko dan tidak memerlukan perawatan khusus. Janin kecil
yang abnormal – mempunyai anomali kromosom atau malformasi struktur.
Kasus ini sebaiknya diterminasi karena tidak ada yang dapat dilakukan untuk
mengatasinya. Janin dengan pertumbuhan yang terhambat – berhubungan
dengan berkurang atau terganggunya fungsi plasenta. Penatalaksanaan yang
sesuai dan tepat pada waktunya dapat meningkatkan harapan hidup.(6,7,8)

3.5 Etiologi Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)

Meskipun sekitar 50% dari pertumbuhan janin terhambat belum diketahui

penyebabnya, namun ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan
pertumbuhan janin terhambat. Ada banyak faktor resiko yang dapat
mempengaruhi terjadinya IUGR. Antara lain ibu yang secara genetik kecil, gizi
ibu yang buruk, keadaan sosial yang buruk, infeksi janin, kelainan kongenital,
kelainan kromosom, penyakit tulang dan tulang rawan, bahan-bahan kimia yang
teratogenik, penyakit vaskular, penyakit ginjal kronik, hipoksia kronik, ibu
dengan anemia, kelainan plasenta dan tali pusat, hamil kembar, sindrom antibodi
antifosfolipid, kehamilan ektopik. (1,8,9)

Pada ibu yang secara genetik kecil pada umumnya akan mempunyai bayi
yang kecil juga, jika wanita mulai hamil dengan berat badan kurang dari 100 pon
atau 50 kg, resiko untuk terjadinya bayi dengan berat badan kecil untuk usia
kehamilan meningkat dua kali lipat, pernyataan ini menurut Simpson dan kawan-
kawan. Pada suatu data penelitian longitudinal pada semua kelahiran dalam
jangka waktu 1 minggu pada tahun 1958 di Inggris, Wales, dan Scotlandia
memperlihatkan bahwa adanya efek antar generasi pada pengaruhnya terhadap
berat badan yang diturunkan dari ibu. Pada suatu penelitian lain juga didapatkan
bahwa pada ibu dengan berat badan lahir yang kurang, maka bila ibu tersebut
akan mempunyai anak maka resiko untuk terjadinya berat badan yang rendah akan
meningkat. Bagaimana pun juga hubungan antara ibu yang kecil dengan bayi yang
kecil juga masih belum jelas. Pada suatu penelitian menganalisa 62 kelahiran
setelah pemberian donor ovum, untuk mencari hubungan antara berat badan donor
dan resipien. Pada penelitian ini mengambil kesimpulan bahwa keadaan
lingkungan yang diberikan oleh ibu lebih memegang peranan dari pada pengaruh
genetik yang diturunkan oleh ibu terhadap berat badan bayi.(7,10)

Peranan gizi yang buruk dan penambahan berat badan ibu yang jelek
merupakan peranan yang penting dalam terjadinya berat badan lahir yang rendah
dan terjadinya IUGR. Pada ibu dengan penambahan berat badan yang rata-rata
atau rendah selama kehamilan mungkin berhubungan dengan terjadinya
pertumbuhan janin yang terhambat. Rendahnya penambahan berat badan lahir
selama trimester kedua sangat berpengaruh terhadap penurunan berat badan lahir.
Jika ibu besar dan sehat maka penambahan berat badan dibawah rata-rata tanpa
adanya penyakit dari ibu tidak berhubungan dengan pertumbuhan janin
terhambat.(8,9,10)

Buruknya keadaan sosial berpengaruh terhadap berat badan lahir. Dalam

hal ini berhubungan dengan gaya hidup seperti merokok, alkohol atau
ketergantungan zat-zat lain, dan gisi yang buruk. Pada suatu penelitian dengan
7493 pada wanita di Inggris dengan keadaan sosial yang buruk mempunyai bayi
yang kecil. Pada suatu penelitian lain yang dilakukan di Swedia mengatakan
bahwa para ibu dengan keadaan psikososial yang rendah cenderung mempunyai
resiko untuk terjadinya IUGR. Hampir sekitar 100 tahun yang lalu,William pada
edisi pertamanya mengatakan bahwa ” kondisi sosial dari seorang ibu dan dan
keadaan sekitar ibu yang nyaman akan banyak mempengaruhi berat badan
bayi.”(1,2,5)

Infeksi intrauterin dapat mempengaruhi pekembangan dan pertumbuhan

dari janin pada intrauterin. Infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh virus,
bakterial, protozoa, dan Spirochetal. Infeksi yang paling sering ditemukan adalah
infeksi rubela dan cytomegalovirus. Mekanisme yang terjadi pada kedua jenis
virus ini untuk mempengaruhi pertumbuhan janin berbeda satu sama lain.
Cytomegalovirus berhubungan dengan sitolisis secara langsung dan
menghilangkan fungsi sel. Sedangkan pada infeksi rubela menyebabkan kelainan
vaskular dengan merusak endotel pada vaskuler. Tingkat pembelahan sel juga
menurun pada infeksi yang disebabkan oleh rubela. Infeksi hepatitis A dan B juga
berhubungan dengan persalinan prematur tetapi dapat juga mempengaruhi
pertumbuhan janin. Infeksi Listeriosis, tuberculosis, dan sifilis dapat juga
menyebabkan terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat. Pada kasus sifilis,
dapat menyebabkan meningkatnya berat dan ukuran plasenta karena adanya
edema dan peradangan dari perivaskular. Pada infeksi Toxoplasmosis adalah
infeksi yang disebabkan oleh protozoa yang sering berhubungan dengan
terjadinya pertumbuhan terhambat pada janin. Dan juga pada malaria kongenital
akan menyebabkan hasil yang sama.(8,4,3,1)

Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya pertumbuhan janin yang

terhambat adalah adanya kelainan kongenital. Pada sebuah penelitian dengan
melibatkan 13.000 bayi dengan kelainan struktural mayor, 22 persen dari bayi-
bayi tersebut bersamaan dengan adanya tertumbuhan janin yang terhambat. Secara
umum, semakin berat suatu kelainan kongenital, maka akan terjadi janin dengan
kecil untuk usia kehamilan semakin tinggi. Hal ini khususnya terlihat pada janin
dengan kelainan kromosom atau janin-janin dengan kelainan kardiovaskular. (1,3)

Pada plasenta dengan kelainan kromosom berupa autosomal trisomi

terdapat kelainan dalam hal jumlah otot pembuluh darah arteri kecil. Dengan
demikian, kelainan pertumbuhan dan diferensiasi dan pertumbuhan sel yang
abnormal akan dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin yang dipicu oleh
adanya kelainan karyotipe. Pada suatu penelitian dengan melibatkan 485 janin
dengan pemeriksaan USG yang tidak tampak kelainan stuktural, menemukan
adanya kelainan kariotipe dengan jumlah 20 persen. Dengan adanya gangguan
pertumbuhan janin dan kelainan janin, maka ditemukan juga adanya kelainan
kromosom yang semakin tinggi. Walaupun kegagalan pertumbuhan paling sering
terjadi pada anak-anak dengan trisomi 21, gangguan pertumbuhan janin sering
kali ringan, dan kenyataannya, berat lahir rata-rata pada janin-janin tersebut
adalah 2900 gram. Pada trimester pertama terdapat pengukuran panjang janin
yang pendek pada janin dengan kelainan trisomi 21. Setelah trimester pertama
lewat, semua tulang panjang pada kelainan trisomi 21 lebih pendek dibandingkan
dengan janin normal. Pada kelainan trisomi 21 selain terdapat pemendekan tulang
femur, terdapt pula hipoplasis pada falang medial. Pada kelainan trisomi 18,
angka kejadian untuk terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat lebih tinggi
dibandingkan dengan kelainan trisomi 21. kegagalan pertumbuhan telah
didokumentasikan pada awal trimester pertama. Pada trimester kedua, pengukuran
pangjang tulang panjang sering kali dibawah persentil ke 3 menurut umur, dan
dalam hal ini ekstrimitas atas sering kali lebih parah dibandingkan dengan
ekstrimitas bawah. Pada keadaan ini juga terdapat pertumbuhan organ dalamyang
abnormal. Beberapa derajat gangguan pertumbuhan ini juga sering kali timbul
pada kelainan trisomi 13,tetapi pada umumnya tidak separah pada kelainan
trisomi 18. Pertumbuhan janin terganggu tidak terdapat kelainan kromosom lain
seperti sindrom Turner atau sindrom Klinefelter.(9,4,3,1)

Pada trisomi 16 yang merupakan kelainan trisomi yang sering kali

menyebabkan abortus spontan dan sering kali mematikan untuk janin. Pada
kelainan trisomi 16, terjadi kelainan pada plasenta yang sering kali disebut
sebagai ”Confined placental mosaicism” yang akan menyebabkan terjadinya
insulfisiensi plasenta yang merupakan sebab untuk terjadinya pertumbuhan janin
terhambat, yang sebelumnya tidak diketahui penyebabnya.(1)

Sejumlah sindrom bawaan seperti osteogenesis imperfekta dan

abnormalitas laninnya semacam itu, mempunyai kaitan dengan restriksi
pertumbuhan janin. (1)

Terdapat beberapa agen-agen teratogenik yang dapat secara langsung

mempengaruhi pertumbuhan janin. Beberapa obat antikonvulsan seperti fenitoin
dan trimetadion dapat menyebabkan suatu sindrom khas yang didalamnya
terdapat gangguan pertumbuhan janin. Merokok juga dapat menyebabkan
terjadinya gangguan pertumbuhan janin dan juga dapat menyebabkan kelahiran
prematur. Obat-obat narkotika dan sejenisnya akan menyebabkan menurunnya
asupan makanan ibu dan juga menurunkan jumlah dari sel janin. Alkohol
merupakan suatu zat teratogen yang poten untuk terjadinya gangguan
pertumbuhan janin. Kokain juga menyebabkan penambahan berat badan yang
buruk pada janin. (1)

Penyakit vaskular kronis, khususnya bila terdapat preeklamsi

superimposed, pada umumnya penyebabkan gangguan pertumbuhan janin.
Preeklamsia sendiri menyebabkan kegagalan pertumbuhan janin, khususnya
sebelum 37 minggu. Penyakit ginjal yang kronis juga dapat menyebabkan
terjadinya gangguan pertumbuhan janin. (1)

Ketika terpapar pada suatu lingkungan dengan kadar oksigen yang rendah
dan berlangsung lama, beberapa janin mengalami penurunan berat badan. Pada
suatu penelitian mengatakan bahwa para wanita yang hidup didaerah tinggi
cenderung mempunyai anak dengan berat badan lebih dibandingkan dengan ibu
yang tinggal didaerah rendah. Pada penelitian lain pada wanita yang hidup di
Peruvian yang terletak di ketinggian 10.000 kaki diatas permukaan laut,
mempunyai perbedaan berat badan lahir dengan bayi yang lahir di daerah pantai,
perbedaan yang terjadi kurang lebih 250 gram. Dan juga pada ibu dengan
penyakit jantung sianotik, cenderung mempunyai anak gangguan pertumbuhan.
(7,1)

Pada kebanyakan kasus, anemia tidak menyebabkan terjadinya gangguan

pertumbuhan. Ada pengecualian ada sickle cell anemia atau anemia yang
diturunkan akibat dari berbagai macam penyakit ibu dapat menyebabkan
terjadinya IUGR. Terdapat suatu penelitian yang mengatakan bahwa, kurangnya
volume darah ibu pada awal kehamilan berhubungan dengan terjadinya IUGR.(1)
Kelainan pada plasenta dan tali pusat juga dapat menyebabkan terjadinya
pertumbuhan janin yng terhambat. Pemisahan plasenta sebagian yang berlangsung
kronis, infark, atau chorioangioma sering kali menyebabkan IUGR. Plasenta
previa sering kali dapat menyebabkan terjadinya gangguan pertumbuhan, tetapi
biasanya janin tidak lebih kecil dari normal. Insersi marginal dari tali pusat sering
kali berhubungan dengan IUGR. Pada kebanyakan kasus dengan gangguan
pertumbuhan pada janin pada kehamilan sering kali plasenta tampak normal,
tetapihal ini yang menyebabkan terjadi gangguan pertumbuhan janin adalah
adanya insufisiensi uteroplasenta. Padawanita hamil yang janinnya mengalami
gangguan pertumbuhan yang sebabnya tiak dapat dijelaskan, terdapat penurunan
aliran darah plasenta sampai empat kali dibandingkan dengan janin dengan
pertumbuhan yang normal. Penurunan aliran darah ini mirip dengan gangguan
pertumbuhan janin yang mengalami kelainan kongenital, dimana terdapat
pendapat yang mengatakan bahwa aliran darah juga dipengaruhi oleh keadaan
janin itu sendiri. Pada wanita dengan preeklamsia juga mengalami penurunan
aliran darah uteroplasental dibandingkan dengan wanita dengan tensi yang
normal. Hal yang menarik adalah pada janin dengan makrosomia tidak
meningkatkan aliran darah uteroplasental.(1)
Pada kehamilan ganda dengan 2 janin atau lebih mempunyai komplikasi
menurunnya pertumbuhan pada satu atau lebih janin dibandingkan dengan janin
tunggal. IUGR dilaporkan 10 sampai 50 persen pada kehamilan ganda.(1)
Pada sindrom antibodi antifosfolipid berhubungan dengan gangguan
pertumbuhan janin diantaranya adalah antibodi antikardiolipin dan antikoagulan
lupus. Ibu hamil dengan antibodi ini mempunyai prognosis yang buruk dan sering
kali berhubungan dengan terjadinya preeklamsia dan kematian janin pada
trimester ketiga. Kematian ibu karena terjadinya trombosis vaskular jarang terjadi.
Patofisiologi yang terjadi pada janin sering kali disebabkan oleh aggregasi
trombosit dari ibu dan juga trombosis dari plasenta. Antibodi ini juga dicurigai
pada ibu dengan kematian janin pada trimester kedua yang berulang dan adanya
IUGR, apalagi bila disertai dengan penyakit hipertensi yang berat.(1)
Pada kehamilan diluar kandungan sering kali mengalami gangguan
pertumbuhan. Juga pada ibu dengan malformasi uterus ibu sering kali
berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin.(2)
3.6 Faktor Resiko Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)

Galbraith dkk menyelidiki faktor resiko pada 395 bayi yang mengalami
restriksi pertumbuhan didapatkan sekitar 122 bayi (31%) tidak ada faktor
resikonya. Walaupun demikian ibu-ibu yang tidak mempunyai faktor resiko
terkadang mempunyai karakteristik medik yang menonjol. Lebih lanjut, Galbraith
dkk menemukan adanya faktor resiko tambahan untuk IUGR. Faktor resiko yang
berarti menurut presentasi mereka dapat terlihat pada Tabel 1(Adanya komplikasi
pada kehamilan lampau), Tabel 2 (Adanya komplikasi medik pada ibu), Tabel 3
(Adanya komplikasi obstetrik) untuk IUGR. (8)

Insiden IUGR pada komplikasi kehamilan oleh kehamilan ganda dan

kelahiran preterm adalah 21% dan 11%.

Kematian perinatal dengan IUGR adalah 55,7 per 100 dari 395 bayi yang
mengalami IUGR. Dimana pada mereka yang tidak beresiko angka rata-rata
motalitinya 32,8 per 1000 (4 kematian ) dan meningkat pada yang beresiko yaitu
65,9 per 1000 (18 kematian). (8)

Pada ibu-ibu yang tidak mempunyai faktor resiko tetapi melahirkan bayi
IUGR mungkin disebabkan oleh penurunan berat badan maternal, penurunan
perolehan berat badan maternal, merokok, adanya peninggian insiden pada
kehamilan terdahulu, dan tinggi fundus uteri yang kecil pada kehamilan.(8,9)
 Tabel 1
Insidensi IUGR Dengan adanya
Komplikasi kehamilan lampau (8)

Total IUGR IUGR(%)

IUGR 384 77 20

Recurrent abortion 91 10 11

Fetal death (stillbirths) 106 10 9,4

Neonatal death 64 6 9,4

Preterm 260 23 8

Congenital anomaly 109 8 8

* The factor considered were singly found.

*(Galbraith RS, Karchmar EJ, Piercy WN et. al : The clinical prediction
intrauterine growth retardaction. Am J Obstet Gynecol 133:281, 1979)
 Tabel 2
Insidensi IUGR Pada Kehamilan Dengan
Faktor Resiko Komplikasi Medik Pada Ibu(8)

Total IUGR IUGR(%)

Hypertension

Mild to moderate 93 11 12.0

Severe 9 4 44.0

Renal

Nephritis 24 5 21.0

Other 79 4 5.0

Urinary tract

Infection 495 39 8.0

Cardiopulmonary 73 11 15.0
 Tabel 3
Insidensi IUGR Pada Kehamilan Dengan
Komplikasi Obstetrik (8)

Total IUGR IUGR (%)

Preeclamptic toxemia
Mild to moderate 363 38 10,5
Severe 39 12 31
Anterpartum-hemorrhage
First trimester 640 51 8
First trimester with 115 13 11
Recurrence
Second trimester 250 19 8
Second trimester with 72 5 12
Recurrence
Third trimester 378 41 11

( Galbraith RS, Karchmar EJ, Piercy WN et. al : The clinical prediction of

intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 133:281, 1979 )
3.7 Diagnosis

Skrening dan indentifikasi dari IUGR harus sesegera mungkin tegakan.

Penentuan umur kehamilan, perhatian terhadap penambahan berat badan janin,
dan pengukuran secara teliti dari tinggi fundus uteri akan mengidentifikasi adanya
kelainan dalam perkembangan janin pada wanita tanpa faktor resiko. Dengan
adanya faktor resiko pada ibu, termasuk riwayat IUGR sebelumnya, akan
meningkatkan kemungkinan rekuren pada kehamilan yang sedang berlangsung.
Pada wanita dengan faktor resiko, dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi
secara berkali untuk memantau perkembangan janin. (1)
Kehamilan dengan resiko munculnya IUGR dasarnya adalah ditemukan
secara dini pada kehamilan. Diagnosis harus ditegakkan pada saat prenatal care,
dimana dokter harus cepat tanggap terhadap kelainan janin. (1)
Dalam mendiagnosis IUGR harus selalu hati-hati dalam memperhatikan
umur kehamilan dengan mengetahui sejarah mensturasi, test serial, tes kehamilan
blokimiawi, ultrasound. IUGR juga bisa terjadi tanpa diidentifikasinya faktor-
faktor resiko. Diagnosis IUGR bisa ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang seperti USG, pemeriksaan cairan amnion, doppler.
(1,6,7)

Banyak masalah yang timbul pada janin dengan IUGR, yaitu asfiksia,
hipoglikemia, polisitemia, penurunan konsumsi dari oksigen, hipotermia, dan
adanya kelainan morfologi. Oleh karena itu diperlukan penegakkan diagnosis
sedini mungkin.(1)
3.8 Anamnesis

Dari anamnesis perlu diketahui antara lain yaitu usia kehamilan janin yang
dapat diperkirakan secara tradisional dengan menghitung hari pertama haid
terakhir (HPHT). Namun sekitar 20-40% ibu hamil HPHT-nya tidak dapat
dipercaya, misalnya karena : 1) lupa, 2) riwayat oligomenore atau metroragi, 3)
perdarahan akibat AKDR, 4) perdarahan nidasi 5) riwayat penggunaan
kontrasepsi oral. Perlu juga mencari faktor-faktor resiko seperti hipertensi,
penyakit jantung sianotik, penyakit paru kronis, pemakaian obat-obat, merokok,
adanya infeksi., dan riwayat pertumbuhan janin terhambat sebelumnya.

3.9 Pemeriksaan Fisik

Untuk mendeteksi adanya IUGR, dalam melakukan pemeriksaan fisik

perlu dilakukan pengukuran tinggi fundus uteri dan lingkar perut secara serial
dengan cermat selama kehamilan. Dan ini merupakan metode skrining yang
sederhana, aman, murah dan cukup akurat.(1)

Secara ringkas metode ini menggunakan meteran yang sudah dikalibrasi

dalam satuan sentimeter pada lengkung abdomen dan dari simfisis pubis sampai
puncak fundus uteri yang dikenal lewat palpasi atau dengan notasi satuan jari
tangan. Kandung kencing dikosongkan sebelum membuat pengukuran. Diantara
usia 20 dan 34 minggu, tinggi fundus uteri secara kasar sesuai dengan jumlah
minggu kehamilan. Jika selisih pengukuran tersebut lebih dari 2-3 cm dari tinggi
yang diharapkan, kemungkinan adanya pertumbuhan janin yang tidak sesuai perlu
dicurigai.(8,1)

Kecurigaan adanya IUGR ditegakkan apabila tinggi fundus uteri

ditemukan menetap dalam 2 kali pemeriksaan dengan selang 1-2 minggu (Tabel
4). Menurut Spiegelberg dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dari simfisis
pubis, maka diperoleh hubungan antara tinggi fundus uteri dengan umur
kehamilan. Mac Donald memodifikasi Spiegelberg dengan mengukur jarak
fundus –simfisis dalam cm dibagi 3,5 yang merupakan tuanya kehamilan. (9)
 Tabel.4 Hubungan Tinggi Fundus Uteri Dengan Umur Kehamilan
Menurut Spiegelberg(9)

Umur Kehamilan Tinggi Fundus dari

( minggu ) simfisis ( cm )

22-28 24-28

28 26.7

30 29.5-30

32 29.5-30

34 31

36 32

38 33

40 37.7

3.10 Pemeriksaan Penunjang

3.10.1 Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG serial untuk menentukan biometri dan keadaan

fungsional janin. Pemeriksaan USG hingga saat ini dipandang sebagai satu-
satunya cara pemeriksaan yang paling dapat dipercaya dalam mendeteksi adanya
pertumbuhan janin terhambat. Penentuan usia kehamilan secara USG didasarkan
(5)
pada hubungan antara usia kehamilan dengan ukuran (biometri) janin.
Pengukuran yang sering digunakan yaitu, Biparietal Diameter (BPD), Head
Circumference (HC), Abdominal Circumference (AC) dan Femur Length (FL).
Percentile telah dibuat untuk masing-masing parameter, dan berat fetus dapat
diperkirakan. Indikator yang paling sensitif untuk simetris dan asimetris IUGR
adalah dengan pemeriksaan Abdominal Circumference (AC), yang memiliki
sensitivitas 95 % jika pengukuran dibawah 2.5 th percentile.(10,9,8)

Untuk pemeriksaan skrining yang rutin, pemeriksaan dengan USG dapat

dilakukan antara minggu ke-16 dan 20 untuk menentukan umur kehamilan dan
menyingkirkan adanya kelainan kongenital dan dilanjutkan dengan pemeriksaan
lanjut pada minggu ke-32 sampai 34 untuk mengevaluasi pertumbuhan janin.

Growth-Adjusted Sonographic Age (GASA)

Sabbagha telah memperlihatkan penggunaan tunggal jasa untuk

perbandingan ramalan atau potensial pertumbuhan untuk mengobservasi
pertumbuhan kepala lebih mudah dari perbandingan pertumbuhan untuk sebuah
rata-rata nilai pertumbuhan. Perhitungan umur kehamilan dengan memakai
pemeriksaan tunggal BPD mempunyai keakuratan antara ± 10-11 hari pada
trimester pertama. Prediksi umur kehamilan dapat lebih akurat diperoleh dengan
pengukuran ganda dari BPD dan tehnik ini dinamakan GASA. (8)

Pengukuran ganda dari BPD diperoleh dari umur kehamilan yang berbeda
yang memenuhi kategori dari pola spesifik pertumbuhan kepala. Pemeriksaan
pertama diperoleh antara 20-26 minggu dan pemeriksaan kedua diperoleh antara
30-33 minggu usia kehamilan. Pada BPD pengukuran pertama tidak akan
membedakan janin dengan ukuran-ukuran BPDnya (besar, sedang atau kecil),
karena itu ditentukan sebuah rata-rata umur kehamilan berdasarkan asumsi pola
pertumbuhan BPD dan janin. Pada pemeriksaan kedua BPD identifikasi spesifik
dari pola tipe pertumbuhan. Sebagai contoh, jika pemeriksaan BPD kedua, pola
pertumbuhan janin pada tingkat sedang akan terletak diantara 10 dan 9 persentil,
yang diperkuat dengan penetapan umur kehamilan dari pemeriksaan BPD
pertama. Pertumbuhan BPD pada keadaan kecil untuk umur kehamilan akan
mengikuti pola pertumbuhan lambat dan pada pemeriksaan kedua akan lebih
rendah dari atau sama dari 10 persentil dari umur kehamilan yang ditentukan dari
pemeriksaan kedua. Sejak pemeriksaan BPD pertama gagal untuk mengenali pola
pertumbuhan kecil dan meramalkan terlalu rendah dari umur kehamilan,
pemeriksaan kedua dapat memperkirakan umur kehamilan yang menjadi dasar
pola pertumbuhan BPD. Beberapa janin dengan pola pertumbuhan lambat akan
mempunyai umur kehamilan 1 minggu lebih maju pada waktu pemeriksaan BPD
kedua, sama halnya dengan janin yang mempunyai besar untuk usia kehamilan
dengan pemeriksaan BPD kedua, penurunan usia kehamilan diperkirakan 1
minggu jika hasil pemeriksaan BPD kedua lebih besar atau sama dari 90 persentil.
Penggunaan GASA telah dilaporkan adanya peningkatan ketelitian dari penilaian
umur kehamilan dengan pemeriksaan BPD sampai kurang lebih 3-5 hari.(8)

Metode pemeriksaan GASA tidak dilakukan jika pada pemeriksaan BPD

pertama diperoleh pada kehamilan sebelum 20 minggu, karena itu adalah lebih
baik untuk membatasi penggunaan GASA pada kehamilan dalam pemeriksaan
perbandingan serial USG dan pemeriksaan pertama didapatkan antara 20 dan 26
minggu kehamilan.

Diameter Biparietal ( BPD )

Perkembangan diameter biparietal dalam hubungannya dengan umur

kehamilan dapat terlihat dalam tabel 5. Diameter ini lebih spesifik pada keadaan
normal ( yaitu lebih besar dari 25 persentil ). Batasan-batasan lain yang harus
diperhatikan pada evaluasi pertumbuhan dengan menggunakan parameter
diameter biparietal adalah ketidaktelitian dalam mengukur berat lahir, penilaian
angka yang rendah pada retardasi pertumbuhan yang asimetris dengan ukuran
kepala yang normal atau hampir normal dan adanya perubahan bentuk kepala
karena flattening atau dolichocephaly ( kepala yang panjang ). Kondisi ini dapat
terjadi pada kehamilan trimester III, yang secara timbal balik dapat menyebabkan
diameter biparietal kecil. Pada situasi ini jika ukuran lingkar kepala tidak
digunakan bersama-sama dengan diameter biparietal, maka diagnosis false positif
dari retardasi pertumbuhan dapat terjadi.(7)
 Gambar 2. Pengukuran Dimeter Biparietal

Tabel 5. BPD Percentile Ranges and Measurements For

Both Black and White Fetuses

Lingkar Abdomen (Abdominal Circumference)

Lingkar abdomen sering digunakan untuk memperkirakan status nutrisi

dalam keadaan normal dan menentukan keadaan pertumbuhan janin. Alasannya,
karena pemeriksaan ini meliputi hati dan jaringan subkutan di daerah tersebut,
dimana keduanya dapat menunjukan adanya pengurangan ukuran sebagai akibat
sekunder dari hipoksia kronis yang berhubungan dengan IUGR. Perkembangan
lingkar abdomen yang sesuai dengan umur kehamilan terlihat dalam tabel 6.(7,3)

Gambar 3. Pengukuran Lingkar Abdomen

Tabel.6. Fetal Abdominal Circumference Measurement ( cm )*

Diameter Biparietal ( BPD) / Lingkar Kepala (HC) dan Pola Pertumbuhan
Lingkar Perut ( AC )

Normalnya, perbandingan lingkar kepala-perut lebih besar dari 1:1 sampai

usia kehamilan 35-36 minggu, selanjutnya perbandingan kurang dari 1. Pada masa
transisional perlu hati-hati yaitu sekitar 35-37 minggu, tergantung dari lemak
subkutan, jaringan lunak pada perut janin. Metode pengukuran lingkar kepala dan
lingkar perut terbaik diperoleh secara langsung dengan USG. Bila hal ini tidak
dapat dilakukan, pengukuran diameter (diperoleh dengan pengukuran dari sisi luar
ke sisi luar dari kepala dan badan) sebaiknya didapatkan dan dibandingkan
dengan tabel persentilnya. Hal ini penting karena perubahan dari diameter rata-
rata ke perimeter sirkuler atau eliptikal sering mengakibatkan kesalahan
pengukuran sebab kepala dan tubuh janin tidak dapat menyesuaikan dengan tepat
pada bentuk-bentuk ini.(7,3)

Setelah BPD, HC, dan AC digolongkan dengan persentilnya, maka

didapatkan 9 pola pertumbuhan. Janin diklasifikasikan dalam pola pertumbuhan 3
dan 6 ( BPD normal tetapi AC kecil ) mempunyai resiko tinggi untuk menjadi
IUGR asimetis. Janin yang diklasifikasikan dalam pola pertumbuhan 9
mempunyai resiko tinggi untuk menjadi IUGR simetris. Kebaikan penggambaran
keadaan dari janin normal atau IUGR dengan persentil sampai saat ini masih
diragukan. Meskipun demikian, kecurigaan pada observasi permulaan dengan
menggunakan persentil 25 dan pola pertumbuhan 3,6 dan 9, IUGR dapat
terdiagnosa 80%.(7,3)

Panjang Femur (Femur Length)

Pada pemeriksaan ini dilakukan pengukuran pada tulang terpanjang dari

tubuh fetus. Selama kehamilan, panjang femur ini akan meningkat kurang lebih
1.5 cm pada kehamilan 14 minggu sampai kira-kira 7.8 cm pada kehamilan cukup
bulan atau aterm. Pengukuran panjang femur ini, lebih efektif untuk mengetahui
adanya skeletal displasia dari pada pertumbuhan janin terhambat. Pengukuran
panjang femur ini paling baik dilakukan pada kehamilan lebih dari 14 minggu.(7,3)
 Gambar 4. Pengukuran Panjang Femur

Rasio Lingkar Kepala Terhadap Lingkar Perut

Secara normal lingkar kepala lebih besar daripada lingkar perut sampai
kehamilan mencapai usia kurang lebih 32 minggu. Pada usia antara 32 dan 36
minggu, kedua lingkaran tersebut sama besarnya. Setelah kehamilan 36 minggu,
lingkar perut biasanya melampaui lingar kepala. (7,3)

Tetapi, dalam mendiagnosis IUGR yang simetris, rasio ini tidak dapat
digunakan karena dalam hal ini ukuran janin semuanya berkurang. Selanjutnya,
pemakaian rasio ini digunakan pada umur kehamilan yang sesuai, sebab hasil
rasio ini akan mempunyai nilai yang lebih tinggi pada prematus.(7,3)

Diagnosis dan pemantauan pertumbuhan janin terhambat secara ultrasonik

secara garis besar bertujuan untuk menentukan adanya pertumbuhan dengan
pemeriksaan biometri janin. Menentukan etiologi, derajat penyakit dan prognosis
dengan pemeriksaan fungsi janin. (7)

Seperti halnya dengan pertumbuhan janin, yang ideal adalah bahwa setiap
populasi hendaknya mempunyai normogram sendiri yang dapat digunakan untuk
menentukan usia kehamilan secara USG.
 Gambar 5. USG pengukuran BPD, AC,dan FL(3)

3.10.2 Pemeriksaan Cairan Amnion

Pemeriksaan USG yang penting lainnya yaitu, dapat digunakan untuk

menilai volume cairan amnion secara semikuantitatif, yang sangat berguna di
dalam evaluasi pertumbuhan janin terhambat. Penurunan volume cairan amnion
sangat dihubungkan dengan IUGR. Kelainan yang signifikan ditemukan bila
dalam kehamilan itu nilai indeks cairan amnion kurang dari 5 cm. Indeks cairan
amnion untuk tiap-tiap umur kehamilan terlihat pada gambar 5. Beberapa cara
penilaian volume cairan amnion, misalnya dengan mengukur diameter vertikal
kantung amnion yang terbesar, atau dengan menghitung skor 4 kuadran kantong
amnion. Manning (1981) mengemukakan bahwa perkiraan kualitatif terhadap
volume cairan amnion dapat digunakan untuk mengenali retardasi pertumbuhan
janin. Hasil abnormal ditemukan kantong cairan yang ukurannya kurang dari 1
cm. Diagnosis oligohidramnion ditegakkan bila diameter vertikal kantong amnion
<1cm (penulis lain memakai batasan 2 cm), atau bila skor 4 kuadran kantung
amnion <5. (7,6,3)

Bila terdapat oligohidramnion, angka kematian perinatal akan meningkat

lebih dari 50 kali lipat akibat komplikasi asfiksia. Oleh karena itu adanya
oligohidramnion pada pertumbuhan janin terhambat dianggap sebagai keadaan
emergensi, dan merupakan indikasi untuk melakukan terminasi pada janin yang
sudah mampu hidup (viable).(7,3,6)

Gambar 6. Perbandingan cairan amnion dengan usia kehamilan.

3.10.3 Pemeriksaan Doppler

Pemeriksaan ini ditujukan untuk menilai perubahan resistensi vaskuler

melalui pengukuran velositas arus darah dengan gelombang ultrasonik.
Pertumbuhan janin terhambat tipe II yang terutama disebabkan oleh insufisiensi
plasenta akan terdiagnosis dengan baik secara Ultrasonik Doppler. Peningkatan
resistensi perifer dari kapiler-kapiler dalam rahim (terutama pada penyakit
Hipertensi Dalam Kehamilan akan ditandai dengan penurunan tekanan diastolik
sehingga akan terjadi peninggian rasio sistolik/diastolik), indeks pulsatilitas dan
indeks resistensi.(7,6,3)
Pada akhir-akhir ini Ultrasonik Doppler dianggap sebagai metode yang
paling dini dapat mendiagnosis adanya gangguan pertumbuhan sebelum terlihat
tanda-tanda lainnya. Kelainan aliran darah pada pemeriksaan Doppler baru akan
terdeteksi oleh kardiotokografi 1 minggu kemudian. Hilangnya gelombang
diastolik (lost of end diastolik velocity wave form) akan diikuti oleh kelainan
kardiotokogram 3-4 hari kemudian. Gelombang diastolik yang terbalik (reversed
diastolik flow) akan disertai dengan peningkatan kematian perinatal dalam waktu
48-72 jam. Dengan demikian, pemeriksaan Ultrasonik Doppler bisa mengetahui
kemungkinan etiologi, derajat penyakit dan prognosis dari janin dengan
pertumbuhan janin terhambat. Identifikasi adanya bentuk gelombang yang
abnormal pada arteri umbilikalis perlu dicurigai adanya retardasi pertumbuhan
pada janin. Kelainan bentuk gelombang yang perlu dicurigai terjadinya retardasi
pertumbuhan jika tidak ditemukannya aliran distolik akhir pada gelombang aliran
arteri umbikalis. Kelainan bentuk gelombang aorta janin yang abnormal juga
dapat sebagai pertanda retardasi pertumbuhan janin, berkurangnya aliran volume
darah aorta juga perlu dicurigai. Peningkatan pulsatilitas arteri umbilikalis dan
penurunan pulsatilitas arteri karotis yang terjadi bersamaan juga dapat terjadi pada
retardasi pertumbuhan janin. Pada keadaan resistensi vaskuler yang meningkat,
maka velositas arus darah selama sistolik akan meningkat, sedangkan velositas
arus darah selama diastolik akan berkurang. Makin besar peningkatan resistensi
vaskuler, maka velositas arus darah diastolik akan semakin berkurang. (7,3,6)
 Perubahan-perubahan velositas arus darah sistolik dan diastolik digunakan
sebagai cara penentuan resistensi vaskuler, misalnya dengan penghitungan rasio
sistolik/diastolik (rasio S/D), indeks pulsatilitas, dan indeks resistensi.

Pada keadaan insufisiensi plasenta terjadi perubahan abnormal pada

mikrosirkulasi plasenta yang akan menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler
plasenta. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan pada gambaran velosimetri
arus darah di dalam arteri umbilikal, yang besarnya berbanding lurus dengan
derajat beratnya peningkatan resistensi mikrovaskuler plasenta. (7,3,6)

Penilaian velosimetri arus darah arteri umbilikal berguna untuk mengenal

pertumbuhan janin terhambat yang disebabkan oleh insufisiensi plasenta, dan juga
berguna untuk menentukan derajat beratnya penyakit.

Pada pertumbuhan janin terhambat, biasanya janin mengalami asfiksia

kronik dan terjadi redistribusi aliran darah. Pemeriksaan velosimetri dari
pembuluh darah tertentu pada janin (arteri karotis, aorta abdominalis) dapat
menentukan adanya risiko asfiksia, dan derajat beratnya asfiksia janin pada
pertumbuhan janin terhambat yang disebabkan insufisiensi plasenta. Selain itu
pemeriksaan ini juga dapat membedakan pertumbuhan janin terhambat yang
disebabkan insufisiensi plasenta dari pertumbuhan janin terhambat yang
disebabkan kelainan kongenital.(7,3,6)

Terdapat bukti yang kuat bahwa velosimetri doppler umbilikal

berhubungan dengan hasil perinatal pada kelompok risiko tinggi. Lebih jauh lagi
pengetahuan akan data Doppler berhubungan dengan penurunan angka kematian
perinatal, yang juga menurunkan frekuensi intervensi medis seperti pengawasan
antenatal, induksi persalinan, dan SC karena gawat janin. Velosimetri doppler
arteri umbilikal terutama untuk pemeriksaan fungsi plasenta. Gabungan data
doppler kedua velosimetri umbilikal dan velosimetri serebral memberikan
informasi tambahan pada janin dengan abnormalitas plasenta.

Sebuah indeks Doppler baru, rasio serebroplasental, telah dilaporkan oleh

Arbeille et.al. rasio serebroplasental, dinyatakan sebagai indeks resistensi serebral
dibagi oleh indeks resisten umbilikal, menunjukkan korelasi yang dekat dengan
PO2 janin pada kehamilan selama lilitan tali pusat atau kompresi aorta. Penelitian
menunjukkan bahwa rasio serebroplasental dapat menjadi doppler yang paling
sensitif untuk meramalkan hasil janin dengan pertumbuhan janin terhambat. Di
samping itu, terdapat hubungan klinik dengan indeks ini.

Gambar 7. Indeks resistensi arteri umbilikalis.(6)

Velosimetri arteri umbilikalis digunakan untuk mengetahui fungsi plasenta

tapi tidak selalu menggambarkan secara langsung keadaan janin. Keuntungan
pemeriksaan USG Doppler telah memperbaiki hasil yang diperoleh dari sirkulasi
janin. Dan memberi perhatian yang besar terhadap pembuluh-pembuluh darah
intrakranial janin sebab rasionya tidak hanya memberikan data mengenai status
plasenta tapi juga janin. Hal ini juga memberi keuntungan yang lebih baik dalam
memprediksi hasilnya.
Penelitian lain telah melaporkan sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi
untuk rasio Doppler cranio-umbilikalis dibandingkan dengan velosimetri
umbilikal saja untuk meramalkan pertumbuhan janin terhambat. Penelitian
tersebut memberi kesan suatu tambahan keuntungan untuk velosimetri kranial
dalam kehamilan.

Temuan ini tidak dapat diterangkan dengan pendapat bahwa kehamilan

preterm memiliki hambatan pertumbuhan yang lebih berat dan hipoksia kronis.
Ditemukan bahwa derajat yang sama dari hambatan pertumbuhan rasio
serebroplasental yang abnormal terbatas pada umur kehamilan di bawah 34
minggu. Hipotesis ini mungkin mencerminkan usaha berlebihan dari janin preterm
untuk mengkompensasi hipoksia serebral. Telah diketahui bahwa mekanisme
untuk mengontrol aliran darah serebral pada janin preterm belum matang.
Asfiksia kemudian menambah defisiensi dari mekanisme autoregulasi pada bayi-
bayi ini. Menurunnya kemampuan autoregulasi dapat meningkatkan tingkat
perdarahan intrakranial pada bayi preterm. (7,6,3)

Gambar 8. Perbedaan bayi dan plasenta normal dibandingkan dengan

IUGR (9)
3.11 Penatalaksanaan IUGR

Karena banyaknya masalah serius yang dapat timbul pada janin dengan IUGR,
maka beberapa kehamilan membutuhkan penanganan oleh tenaga perinatal yang
ahli. Penanganan pada kehamilan ini bergantung dari prinsip-prinsip umum ini,
yaitu deteksi dini, gizi yang baik, menghilangkan faktor-faktor yang mendukung
(seperti merokok,obat-obatan, dan diet), meningkatkan aliran darah pada uterus,
pemantauan serial pada janin (Non Stress test yang dilakukan setiap minggu,
oksitoksin contraction test, UGS, pemeriksaan aliran darah dengan menggunakan
doppler), dan yang terakhir adalah terminasi kehamilan pada tempat perinatal
yang baik. (9)

Penatalaksanaan dari IUGR ini merupakan manajemen secara individual,

seringkali terjadi kapan kita harus melahirkan janin tersebut untuk mencegah
kematian janin yang disebabkan karena kekurangan oksigen kronis. Persalinan
preterm diindikasikan pada janin yang pertumbuhannya restriksi dengan
pemeriksaan fungsi janin abnormal, juga dianjurkan pada bayi yang tidak tumbuh
lagi. Resiko prematuritas ini merupakan salah satu komplikasi dari IUGR.(9,7)

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang tepat pada ibu, bisa digunakan
untuk mencari faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan IUGR. Pemeriksaan
ini termasuk masalah yang sering terjadi seperti hipertensi, autoimmun dan
collagen vaskular disease, dan kebiasaan-kebiasaan yang sering dilakukan ibu
seperti merokok dan minum alkohol. (9)

Pemeriksaan serial USG untuk pengukuran janin dapat dilakukan dengan

interval 2-3 minggu untuk mengetahui perkembangan janin dan mengidentifikasi
adanya pertumbuhan janin terhambat. (9,3)

Pada awal minggu ke 32, pemeriksaan nonstress test dan biophysical

profile dapat dilakukan. Pemeriksaan non stress test dapat dilakukan 2 kali dalam
1 minggu, dan pemeriksaan biophysiical profile dilakukan 1 minggu sekali.
(Manning, 1990). Adanya hipoksia fetus merupakan resiko yang sering ditemukan
setelah tes ini. Adanya hipoksia ini ditandai dengan pergerakan nafas fetus yang
berkurang disertai dengan penurunan denyut jantung fetus. Adanya hipoksia ini
disertai dengan pengurangan gerakan fetus, dan penurunan volume cairan
amnion.(9,8,3)

Non Stress Test (NST). Pada NST, akselerasi denyut jantung janin terjadi
sebagai respon terhadap adanya gerakan janin. NST dipakai untuk memantau
kesejahteraan janin antenatal. NST disebut reaktif / normal bila terdapat paling
sedikit 2 akselerasi denyut jantung janin, paling sedikit 15 denyut/menit yang
berlangsung selama 15 detik dalam setiap periode 20 menit atau dalam waktu 40
menit. Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali/menit. Tidak ada deselerasi.

NST disebut non reaktif bila terdapat kurang dari 2 akselerasi denyut jantung
janin atau akselerasi yang tidak adekuat (kurang dari 15 denyut/menit) pada
periode 20 menit atau dalam waktu 40 menit. Adanya spontan deselerasi pada
kontraksi Braxton Hicks atau spontan variabel deselerasi dapat menunjukkan
gambaran yang tidak baik. (9,7,1)

Contraction Stress Test. Kontraksi uterus pada CST diinduksi dengan

menggunakan oksitosin intravena dan respon denyut jantung janin dicatat dengan
menggunakan kardiotropografi. CST negatif (normal) bila tidak ada deselerasi
lambat pada kontraksi uterus minimal 3 kali dalam 10 menit dengan lama
kontraksi 40-60 menit. Menunjukkan bahwa janin dalam keadaan sehat. CST
positif ( abnormal) bila terdapat deselerasi lambat pada > 50 % kontraksi uterus
yang adekuat. CST ragu-ragu / equivocal dapat dibagi menjadi suspiciocus :
Terdapat deselerasi lambat pada < 50 % kontraksi uterus yang adekuat.
Hyperstimulation : Terdapat deselerasi lambat pada kontraksi uterus yang
berlebihan ( kontraksi hampir setiap 2 menit atau lama kontraksi > 60 detik, atau
kontraksi uterus terlihat meningkat secara persisten ). Unsatisfactory : Bentuk
kontraksi uterus tidak adekuat. Semua tes dengan hasil ini harus diulang dalam 24
jam.(9)

Amniocentesis dapat dilakukan pada kehamilan kurang dari 34 minggu

untuk menilai kematangan paru dan sebaiknya dilakukan bila kita mencurigai
adanya pertumbuhan janin terhambat. Jika kehamilan ini sudah aterm atau cukup
bulan, maka dapat direncanakan untuk mengakhiri kehamilan. (9,4,3)
Pada kasus preterm dengan pertumbuhan janin terhambat lakukan
pematangan paru dan asupan nutrisi tinggi kalori mudah cerna, dan banyak
istirahat.
Pada kehamilan 35 minggu tanpa terlihat pertumbuhan janin dapat
dilakukan pengakhiran kehamilan. Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan
untuk per abdominam. Pada kehamilan aterm tergantung kondisi janin jika
memungkinkan dapat dicoba lahir pervaginam.
IUGR pada kehamilan dekat aterm

Persalinan sesegera mungkin memberikan hasil terbaik bagi janin yang

dicurigai dengan retriksi pertumbuhan pada kehamilan aterm atau mendekati
aterm. Pada oligohidramnion yang signifikan sebagian janin akan dilahirkan bila
usia kehamilan mencapai 34 minggu atau lebih. Dengan pola denyut jantung janin
yang tidak membahayakan, persalinan pervaginam dapat dicoba. Sayangnya,
beberapa janin sering memberikan toleransi yang kurang baik dalam persalinan
dibandingkan dengan persalinan bayi normal dan seksio sesaria dapat menjadi
indikasi pada keadaan tersebut. Hal yang penting adalah diagnosis retriksi
pertumbuhan belum dapat dipastikan, harus dihindarkan adanya intervensi selama
maturitas paru-paru janin belum tercapai. (1)

IUGR pada kehamilan jauh dari aterm

Ketika diagnosis IUGR ditegakkan pada janin yang secara anatomi normal
pada umur kehamilan kurang atau sama dengan 34 minggu, dan volume cairan
amnion dan pengawasan janin yang normal, maka diperlukan observasi pada janin
tersebut. Perlu juga dilakukan skrining untuk toksoplamosis, rubela,
cytomegalovirus, herpes, dan infeksi lain. Selama pertumbuhan janin berlanjut
dan pemantauan janin normal, maka kehamilan diteruskan sampai cukup bulan.
Pada beberapa kasus, amniosintesis diperlukan untuk menilai kematangan dari
paru-paru. Walaupun oligohidramion dihubungkan dengan adanya kegagalan
pertumbuhan janin, tetapi keadaan volume amnion yang normal dapat juga
disertai dengan gangguan pertumbuhan. (9,1)

Pada restriksi pertumbuhan yang jauh dari aterm, tidak ada terapi yang
spesifik untuk memperbaiki kondisinya, walaupun demikian bed rest dapat
dianjurkan untuk memacu pertumbuhan janin. Beberapa klinikus menganjurkan
suatu cara istirahat dengan tidur miring, dimana cardiac output ibu dan perfusi
plasenta maksimal. Dapat juga dilakukan pemberian kalori sebanyak 2100 – 2300
kalori perhari untuk mempertahankan kebutuhan kalori yang dibutuhkan untuk
perkembangan dan pertumbuhan janin, dan juga dianjurkan pemberian protein
1,3-1,5 gram/KgBB per hari. Pemberian tambahan suplemen-suplemen, terapi
oksigen, obat-obat antihipertensi, heparin, dan aspirin telah terbukti efektif.
Pemberian kortikosteroid juga dapat diberikan pada umur kehamilan yang jauh
dari aterm. (9,1)

Gambar 9. Efek dari Bed rest terhadap pertumbuhan janin (9)

 Ada yang berpendapat bahwa terapi dini antiplatelet dengan dosis rendah
aspirin mungkin dapat mencegah trombosis uteroplasenta, infark plasenta, dan
idiopatik restriksi pertumbuhan janin pada wanita dengan riwayat restriksi
pertumbuhan yang berat berulang. (9,7,6,1)

Para wanita hamil juga harus dianjurkan untuk berhenti merokok yang
minim-minuman alkohol selama kehamilan. Jika pasien merupakan pengguna
obat-obatan terlarang, maka dia harus di rehabilitasi. Dan juga pekerjaan yang
mendatangkan stress serta aktifitas fisik yang berat harus dihindarkan pada wanita
hamil dengan sistim vaskular yang buruk yang disebabkan oleh adanya
hipertensi.(9)

3.12 Prognosis

IUGR sering kali berhubungan dengan peningkatan angka morbilitas dan

mortalitas perinatal. Resiko untuk terjadinya asfiksia, aspirasi mekonium,
hipoglikemia, dan hipotermia meningkat seiring dengan meningkatnya gangguan
perkembangan neurologis. Hal ini terjadi baik pada bayi aterm maupun yang
preterm. Dan pada akhirnya resiko untuk terjadinya kematian jangka panjang
meningkat pada bayi dengan IUGR yang lahir preterm dibandingkan dengan bayi
preterm yang lahir tanpa IUGR. (1)

Pertumbuhan dan perkembangan postnatal pada IUGR bergantung pada

sebab yang menyebabkan terjadinya IUGR, gizi dan lingkungan sosial. Bayi yang
lahir dengan IUGR yang disebabkan oleh kelainan kromosom, kongenital, virus,
atau lahir dari ibu yang secara genetik kecil, biasanya anak tersebut terus kecil
untuk seumur hidupnya. Jika gangguan pertumbuhan yang disebabkan oleh
insulfisiensi plasenta, maka anak tersebut sering kali akan mengejar
pertumbuhannya sesuai dengan keadaan genetik yang diturunkan oleh orang
tuanya. Hal ini mirip dengan perkembangan neurologis pada janin dengan IUGR
dipengaruhi oleh keadaan lingkungan, baik lingkungan pre maupun post natal.
Janin yang lahir dengan keadaan sosial ekonomi keluarga yang baik maka
masalah perkembangan janin tersebut lebih baik dibandingkan dengan janin yang
lahir pada keadaan keluarga dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah.(1)
 Skema Penatalaksanaan IUGR

IUGR

- Faktor resiko IUGR

- Konfirmasi penyakit yang mendasari

- Pemeriksaan TFU dan BB ibu kecurigaan IUGR

tidak simetris simetris

tidak cacat cacat ringan cacat berat

Umur kehamilan

 37 minggu < 37 minggu

terminasi Evaluasi kesejahteraan janin :

- USG

- NST/OCT

- Biophysical profile
gawat janin normal
evaluasi ulang tiap 1 minggu