BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Y
Umur : 44 tahun
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMa
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.01 Penyengat Olak
MRS : 22 April 2019, pukul 21.30 wib

Suami
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Suku/bangsa : Melayu/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Alamat : RT.01 Penyengat Olak

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Keluar air-air dari jalan lahir sejak ±7 jam SMRS
Riwayat Penyakit sekarang :
Sebelumnya pasien hendak melakukan kontrol kandungan rutin ke dokter
Sp.OG. Pasien mengeluhkan keluar air dari jalan lahir sejak ±7 jam SMRS, air
berwarna bening, tidak berbau, dan volume ± 500cc. Keluhan disertai rasa
kencang-kencang pada perut. Keluhan disertai rasa nyeri menjalar hingga ke
pinggang. Pasien juga mengeluhkan bahwa selama kehamilan ia merasa perutnya
tidak begitu besar dan pertambahan berat badan pasien selama kehamilan hanya

3
±5 kg. Pasien masih merasakan gerakan janin. Kemudian pasien di USG dan
hasilnya didapatkan usia kehamilan 33-34 minggu dengan tafsiran berat janin
tidak sesuai dengan usia kehamilan. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD.raden
mattaher untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit dahulu :

 Keluhan Serupa (-)

 TORCH (toxoplasma ,rubella, cytomegalovirus) : (-)
 Hipertensi (-)
 TBC (-)
 DM (-)
 SLE (-)
 Riw. Dirawat (-)
 Hepatitis (-),
 PJK (-), Tifoid (-), TB (-), Thyroid (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak keluarga yang memiliki pnyakit keturunan, menular.
 Tidak keluarga yang memiliki riwayat pertumbuhan janin terganggu

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien dengan golongan ekonomi rendah dan jarang mengkonsumsi

makan-makanan yang bergizi baik sebelum dan selama kehamilan
 Kebiasaan merokok (-), kebiasaan minum alkohol (-), minum jamu-
jamuan (-)

Riwayat Obstetri
 GPA : G1P0A0
 HPHT : 07 September 2018
 TP : 14 juni 2019
 Menarche : Umur 12 tahun

4
  Siklus haid : teratur 28 hari
 Lama haid : 7 hari

 Riwayat Persalinan :

No. Tahun Umur Jenis Penolong Penyulit Nifas Anak Ket

Partus Kehamilan Persalinan JK BB

1. ini

 Riwayat Perkawinan : Os menikah satu kali satat berusia 42 tahun,,

lamanya 2 tahun,
 Riwayat Kontrasepsi : -
 Imunisasi TT : Tidak ada
 ANC : 2 kali selama kehamilan
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80mmHg
N : 79x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,50C
Berat badan : 47 kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : 18,8 (berat badan kurang)
Status Generalisata
Kepala : Normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikhterik -/-, reflek cahaya +/+,
Palpebra edema -/-
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorak : Pergerakan dada simetris
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

5
 Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Membesar, supel
Ekstremitas Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-
Ekstremitas Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi :
Muka : Cloasma gravidarum (-), edema (-)
Leher : Pembesaran vena jugularis (-)
Dada : Pembesaran mammae simetris, puting susu menonjol,
hiperpigmentasi areola mammae, colostrum (-)
Abdomen : Perut tampak membesar ke depan, striae gravidarum (-),
linea nigra (+), sikatrik (-)
Genital : Labia mayor/minor simetris, pembengkakan kelenjar
bartholini (-)
Perdarahan (-), air-air (+)
Ekstremitas Superior : DBN
Ekstremitas Inferior dextra: Traumatic Amputatum os genue, edema (-)
Palpasi :
Leopold I : Teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong), TFU=
26 cm
Leopold II : Teraba bagian besar di kanan ibu (PuKa)
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, dan melenting (Kepala)
Leopold IV : Belum masuk PAP
TBJ : 2170 gram
HIS :-
Auskultasi : DJJ : 140x/menit
Pemeriksaan Dalam :
 Portio : lunak
 Pendataran :-
 Pembukaan :-

6
  Ketuban : (-), air ketuban: Jernih
 Presentasi : Kepala
 Petunjuk :-
 Penurunan : 5/5
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin ( 22 April 2019)
Hb : 11,9 gr %
Ht : 36%
Leukosit : 10,05 x 103/mm3
Eritrosit : 3,01 x 106/mm3
Trombosit : 250 x 103/mm3

Faal Ginjal
Ureum : 13,0 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl

Pemeriksaan Elektrolit
Natrium : 138,94 mmol/L
Kalium : 3,47 mmol/L
Chlorida : 103,40 mmol/L
Calcium : 1,24 mmol/L

7
 Pemeriksaan Ultrasonografi ( 23 April 2019)

 Air Ketuban Berkurang

 Hamil 33-34 Minggu
0 0
 TBJ 2000 gram
 ICA
0,1 0,1
 Presentasi Kepala

Kesimpulan: Hamil 33-34 minggu JTH IU preskep + IUGR +

Oligohidramnion

2.5 Diagnosis
G1P0A0 gravida 33-34 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi
kepala dengan oligohidramnion dan IUGR

8
2.6 Penatalaksanaan
 Perbaiki Keadaan umum dan Pantau tanda – tanda vital
 Bedrest total
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj. Dexamethasone 1x15mg
 PO Histolan 3x1/2 tablet
 Po Fe 1x1 tablet

FOLLOW UP

No Tanggal Follow up
1 23-04-2019 S : keluar air-air dari jalan lahir
14.00 WIB O : TD : 110/80 mmHg HR : 96 x/i RR : 20x/i
S : 36,5 ºC DJJ: 140x/m
A : G1P0A0 gravida 33-34 minggu janin tunggal
hidup intrauterin presentasi kepala dengan oligohidramnion
dan IUGR
P :
- Observasi tanda-tanda vital
- IVFD RL 20 tpm
- konsul dr.Herlambang Sp.OG.KFM
 Pematangan paru : inj.Dexametason 3 x
10mg/ml
 Antibiotik : inj.Cefotaxim 3 x 1 g

9
2. 24-04-2019 S: perut kencang-kencang dan disertai nyeri hingga ke
pinggang.
O : TD : 110/80 mmHg HR : 96 x/i RR : 18x/i
S : 36,5 ºC
Pemeriksaan Dalam :
Portio : teraba lunak
01.00 WIB
Pendataran : 50 %
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+), jernih, lendir darah (-)
Presentasi : kepala
Penunjuk : UUK kanan anterior
Penurunan : Hodge 2

HIS: 3x10’/20”
DJJ: 142 x/i

Pemeriksaan Dalam :
05.00 WIB Portio : tidak teraba
Pendataran : 100 %
Pembukaan : 10 cm lengkap
Ketuban : (-), jernih, lendir darah (-)
Presentasi : kepala
Penunjuk : UUK kanan anterior
Penurunan :Hodge 4

HIS: 4x10’/40”
DJJ: 139 x/i
3 25-04-2019 Bayi dilahirkan dengan pervaginam
07.45 WIB JK: Perempuan
BB: 1700gram
AS: 7/8
PB: 40 cm
A: P1A0 post partum hari I
P: Po.Cefixime 2 X 100 mg
Po.Asam Mefenamat 3 X 500mg
Po. Fe 1 x 1 tab

10
4 26-04-2019 S: nyeri jalan lahir
O : TD : 110/80 mmHg HR : 96 x/i RR : 18x/i
S : 36,5 ºC
A: P1A0 post partum hari II
P: Po.Cefixime 2 X 100 mg
Po.Asam Mefenamat 3 X 500mg
Po. Fe 1 x 1 tab

11