ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

F POST SYOK HEMORAGIC TRANMISION

RESPON + CRUSH INJURY POST TRANSHUMERUS AMPUTATION + CONTUSIO
PARU + EMPISEMA DI RUANG GENERAL INTENSIF CARE UNIT II RSUP DR.
HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Stase Gadar Kritis pada Program Profesi
Ners Angkatan XXXVI

Disusun oleh :

AFIFA RACHMANI
220112180052

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG

2019
 Nama Mahasiswa : Afifa Rachmani
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019

I. Data Anamnesa
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. F
2. Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 17 Mei 1960
3. Umur : 59 tahun
4. Nomor Medrek : 0001763126
5. Alamat : Jl. Muarasari V H4 RT 05/11, Kel. Kebonlega,
Bojongloa Kidul- Kota Bandung

6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Status Pernikahan : Menikah
9. Agama : Islam
10. Suku : Jawa
11. Diagnosa Medis : Post Syok Hemoragik

12. Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2019

13. Tanggal Masuk Ruangan : 11 Mei 2019

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny.E
2. Alamat : Jl. Muarasari V H4 RT 05/11, Kel. Kebonlega,
Bojongloa Kidul- Kota Bandung
3. Hubungan dengan pasien : Istri

II. PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Tidak dapat terkaji
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pasien dirawat di ruang GICU 2 dengan
kesadaran kompos mentis dan nilai GCS E4M6VT. Namun, pasien sulit untuk di kaji
karena pasien menggunakan ventilator dengan mode PS : 5 dengan PEEP : 5, FiO2 :
50 %, Aktual RR 12x/menit, Vt 690 mL dan terpasang ETT dengan
diameter/kedalaman : 7,5/22. Pasien juga terpasang 2 Line Infus di kaki kanan dan tangan
kiri menggunakan cairan RL sebanyak 20 tetes/menit. Terdapat luka amputasi pada tangan
kanan bagian humerus pasien dengan diameter ± 10 cm, produksi cairan luka (+), warna
luka merah di pinggiran luka. Observasi hemodinamik dilakukan setiap satu jam,
perawatan luka dilakukan 1 kali/2 hari dan ADL pasien ketergantungan total.
 Anak pasien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengalami kecelakaan motor diakibatkan karena pasien pusing dan pandangannya
buram ketika mengendarai motor, sehingga pasien kehilangan keseimbangan dan
menabrak trotoar dan pasien terjatuh ke sisi jalan, lengan kanan pasien tergilas oleh
mobil tronton yang melintas. Setelah kejadian tersebut pasien di bawa ke RS. Sartika
Asih dan kemudian di rujuk ke RSHS untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Anak pasien mengatakan bahwa sebelum pasien di rawat di RS, pasien sudah
memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. Namun, pasien
terkadang tidak rutin mengonsumsi obat antihipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak pasien mengatakan bahwa penyakit hipertensi yang di derita oleh pasien
merupakan penyakit keturunan karena ibu, bapak, kakak, dan adik pasien juga
memiliki riwayat penyakit hipertensi.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Psikososial
Pada saat dilakukan pengkajian pasien tampak lebih sering diam dan
melamun. Anak pasien mengatakan bahwa istri pasien lebih sering melamun dan
menangis setelah pasien mengalami kecelakaan dan dilakukan amputasi. Namun,
istri pasien tetap berusaha senyum dan tetap memberikan motivasi kepada pasien
ketika menjenguk pasien. Anak dan keluarga pasien yang lainnya sudah dapat
menerima kondisi pasien saat ini. Keluarga selalu memberikan motivasi dan
dukungan penuh kepada pasien dengan bergantian mengunjungi dan mendoakan
pasien saat jam besuk.
2. Spiritual
Pasien beragama katolik. Salah satu upaya keluarga untuk meningkatkan
spiritual pasien yaitu dengan mendoakan pasien,dan mengajak pasien berdoa
bersama saat ketika membesuk pasien, serta mendengarkan lagu rohani.
f. Riwayat ADL

NO. Jenis Kegiatan Selama di Rumah Selama di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan
Makan
Jenis Makanan Nasi, lauk-pauk, buah-buahan. Susu (enteral)
Frekuensi 2-3 x sehari. 6x/hari
Jumlah Porsi 1 porsi habis. 250 cc/1 kali pemberian
 Alergi Makanan/ - -
Pantangan Makanan/
Keluhan
Minum
Jenis Minuman Air putih Air putih (enteral)
Frekuensi 5- 6x/hari 6x/hari
Jumlah Porsi 250 cc/minum 50 cc/1 kali pemberian
Keluhan - -
Intake Cairan (30 – 50)
ml/kg BB/24 jam)
2. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi 6 x sehari Tidak terkaji (terpasang
kateter)
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah Tidak terkaji ± 100 – 150 cc/jam
Keluhan - -
Output Cairan (1 – 2 1-2 cc x 70 = 70 cc – 140 cc/jam 1-2 cc x 70 = 70 cc – 140
ml/kg BB/jam) cc/jam
BAB
Frekuensi 1 x sehari 1x/hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Padat Padat
3. Pola Istirahat Tidur
Siang
Kualitas Nyenyak Tidak Nyenyak & sering
terbangun
Kuantitas ± 2 jam ± 2 jam
Malam
Kualitas Nyenyak Tidak Nyenyak & sering
terbangun
Kuantitas ± 8 jam ± 3 jam
4. Personal Hygiene
Kebersihan Kulit Bersih, mandi 2 x sehari. Bersih, diseka 1 x sehari
dibantu perawat
menggunakan air hangat dan
sabun.
Kebersihan Gigi Bersih, sikat gigi 3 x sehari. Bibir kering dan pecah, mulut
dan mukosa kering, gigi
banyak berlubang. Gigi, gusi,
dan lidah dibersihkan
menggunakan lidi kapas 1 x
sehari dibantu perawat.
Kebersihan Rambut keramas 3 hari sekali. Pasien belum di keramas
semenjak di rawat di RS
Kebersihan Kuku Bersih, kuku pendek. Bersih, kuku pendek.
Frekuensi Ganti Pakaian 2 x sehari 1 x sehari dibantu perawat

5. Mobilisasi
 Duduk Bisa duduk. Klien belum bisa duduk
Berjalan Bisa berjalan. Klien belum bisa berjalan
Berpindah Bisa berpindah. Klien belum bisa berpindah
6. Ambulasi
Miring Kanan Bisa miring kanan Dibantu oleh perawat.
Miring Kiri Bisa miring kiri Dibantu oleh perawat.
Bergeser Bisa bergeser Dibantu oleh perawat.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Kompos Mentis dengan nilai GCS E4M6VT
c. Tanda-tanda vital

7 8 9 10 11 12 13 14
11 10 10 10 10 15 10
HR 102
6 8 0 5 2 0 9
RR 14 13 12 10 12 12 25 10
37, 37, 36, 36, 36, 37, 36,
SUHU 36,8
0 2 6 8 5 7 9
TEKANAN 16 15 15 15 15 15 15
150
SISTOLIK 0 0 5 0 5 0 3
TEKANAN 10
78 91 95 86 86 89 86
DIASTOLIK 0
GAMBARAN
ST ST SR ST ST ST ST ST
EKG
96 97 97 97 96 97 95 97
SPO2
% % % % % % % %

Rata – rata tanda – tanda vital pasien selama 8 jam (Tanggal 14 Mei
2019, pukul 07.00 WIB – pukul 14.00 WIB) :

1. HR : 100 – 150 x/menit

2. RR : 10 – 25 x/menit
3. Suhu : 36,5 C – 37,7 C
4. TD : 150/78 – 160/100
5. Gambaran EKG : Sinus Takikardi
6. SpO2 : 95 % - 97 %
 d. Antropometri
1. Berat Badan : 70 kg
2. Tinggi Badan : 165 cm
3. BMI : 25,7 kg/m2 (Normal)
4. Berat badan ideal : (TB-100) + 10% (TB-100)
= (165-100) + 10% (165-100)
= 71,5 kg
5. Riwayat penurunan berat badan:
Tidak terdapat penurunan berat badan selama sakit
= Kebutuhan nutrisi
BEE = 66,5 + (13,8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66,5 + (13,8 x 70) + (5 x 165) – (6,8 x 59)
= 66,5 + 966 +825 – 401,2
= 1.456,3 kkal/hari
TEE= BEE x faktor aktifitas fisik x faktor stress
= 1.456,3 x 1,2 x 1,6
= 2.796 kkal/hari
Keterangan:
FA = Faktor Aktivitas (bedrest = 1.2, aktivitas = 1.3)
FS = Faktor Stress (tidak stress = 1,3, stress ringan (kanker, bedah, trauma sedang)
= 1,4, stress sedang (sepsis, bedah tulang, luka bakar, trauma kerangka mayor)
= 1,5, stress berat (trauma multiple, sepsis, bedah multi sistem) = 1,6)

Protein = [15/100 x 2796] / 4 = 104,25 gram

Lemak = [25/100 x 2796] / 9 = 77,6 gram
Karbohidrat = [60/100 x 2796] / 4= 419,4 gram
Serat = 30 gram/ hari

B. Pemeriksaan Fisik Berdasarkan Sistem Tubuh Manusia

1. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Pasien menggunakan ventilator dengan mode PS : 5 dengan PEEP : 5, FiO2 :50 %,
Aktual RR 12x/menit, Vt 690 mL dan terpasang ETT dengan diameter/kedalaman : 7,5/22.
secret keluar sedikit, batuk (+), pola nafas regular, tampak ada jejas kebiruan pada costa ke
2-4, RR : 10 – 25 x/menit, SpO2 : 95 % - 97 %
b. Palpasi
Tidak ada nyeri pada area dada, tidak teraba adanya pembesaran paru, pengembangan
dada simetris antara kanan dan kiri,
c. Auskultasi
terdapat suara tambahan ronchi pada bagian paru kanan di ICS 3 – 6
d. Perkusi
suara paru resonan saat di perkusi

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
 Pasien tampak lemas, konjungtiva anemis, tidak ada peninggian JVP, tidak tampak
adanya ictus cordis, HR : 100 – 150 x/menit,
b. Auskultasi
Suara jantung S1 S2 murni regular, TD : 150/78 – 160/100 mmHg, tidak ada suara
murmur.
c. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran jantung
d. Perkusi
Bunyi jantung dullness
3. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bibir kering, mulut dan mukosa kering, lidah bersih, terpasang NGT di hidung kanan,
tidak ada retensi cairan lambung, perut datar lembut
b. Auskultasi
bising usus 10x/menit
c. Palpasi
tidak teraba adanya pembesaran hati, lambung, dan organ lainnya di 4 kuadran.
d. Perkusi
Bunyi perut timpani di 4 kuadran
4. Sistem Urinaria
a. Inpeksi
Nafas tidak bau ammonia, tidak ascites, tidak ada darah dalam urin. Warna urine kuning
jernih, keluaran urin 100-150 cc/jam, skrotum membesar, klien terpasang DC no 18
tanggal pemasangan 11-05-2019.
b. Palpasi
tidak teraba pembesaran ginjal
c. Perkusi
nyeri ketuk pada bagian CVA sulit dikaji
5. Sistem Neurologi
Kesadaran compos mentis GCS E4M6VT
Nervus I : Fungsi penghiduan/ penciuman tidak dapat dikaji
Nervus II : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang baik
Nervus III : Pupil bereaksi terhadap cahaya (+).
Nervus IV : Pergerakan bola mata normal dan pasien dapat
mengikuti perintah
Nervus V : Motorik baik, sensorik baik, rangsang
trigeminal masseter normal dan kornea baik.
Nervus VI : Mata bisa mengikuti gerakan jari
Nervus VII : Tidak dapat dikaji karena pasien terpasang ETT dan ventilator
Nervus VIII : Fungsi pendengaran baik
Nervus IX : fungsi menelan dan pengecapan baik, serta terdapat pengeluaran saliva
Nervus X : Refleks tersedak/ muntah (+)
Nervus XI : Pergerakan leher tidak dapat dikaji
Nervus XII : Pergerakan lidah tidak dapat dikaji
 6. Sistem Endokrin
a. Inspeksi
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada kemerahan
b. Auskultasi
-
c. Palpasi
tidak teraba adanya pembesaran tiroid
d. Perkusi
-
7. Sistem Integumen
a. Inspeksi
penyebaran rambut merata, tidak ada ketombe dan lesi pada kulit kepala, terdapat lesi pada
kulit dada kanan dan telapak kaki kiri, terdapat luka amputasi pada tangan kanan, tidak
terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit < 3 detik, CRT < 2 detik, tidak terdapat clubbing
finger, tidak terdapat sianosis pada kuku. Terdapat jejas pada costa ke3 - 6 thorax kanan.
b. Auskultasi
-
c. Palpasi
terdapat nyeri tekan pada area luka amputasi, luka costa ke 3 -6, dan luka pada telapak kaki
kanan.
d. Perkusi
-
8. Sistem Muskuloskeletal
a. Inpeksi
- Terdapat jejas pada costa ke3 - 6 thorax kanan.
- Ekstremitas Atas: terdapat luka amputasi pada tangan kanan ( Post op Trasmural, trans
humerus amputation) luka dibalut perban gulung terpasang drain dari lengan produksi +
merah kehitaman produksi 100cc. tangan kiri terpasang IV line cairan RL. Pergerakkan
bebas.
- Ektremitas Bawah:. Tidak tampak perubahan bentuk, jari kaki lengkap, kekuatan otot 5/5,
terdapat luka dan bulae di kaki kanan dibawah pergelangan kaki sampai dengan telapak kaki.
b. Palpasi
terdapat nyeri tekan pada area luka amputasi, luka costa ke 3 -6, dan luka pada telapak kaki
kanan.
c. Auskultasi
-
d. Perkusi
-

C. Pengkajian Resiko
1. Skrining Resiko Jatuh (Morse Falls Scale)
No Risiko Nilai Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam Tidak 0 25
bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosis Medis-Sekunder >1 Tidak 0 15
Ya 15
3 Alat bantu jalan : 0
 Bed rest/ dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 20
Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah 0
 Normal/bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status Mental 0
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Total skor 60
Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/risiko
tinggi (>45)
Hasil : Pasien beresiko tinggi

2. Pengkajian Risiko Dekubitus (Skala Braden)

1 2 3 4 Sko
r
Perseps Keterba Sangat Keterba Tidak 1
i tasan terbatas tasan ada
sensori penuh ringan keterbat
asan
Kelemb Lemba Sangat Kadang Tidak 3
aban b terus lembab -kadang ada
meneru lembab lembab
s
Aktivit Di Diatas Kadang Sering 1
as tempat kursi -kadang berjalan
tidur berjalan
Mobilis Tidak Pergera Keterba Tidak 1
asi dapat kan tasan ada
bergera sangat ringan keterbat
k terbatas asan
Status Sangat Tidak Adekua Baik 3
Nutrisi buruk adekuat t sekali
 Friksi/ Bermas Potensi Tidak 2
Geseka alah bermas ada
n alah masala
h
TOTAL SKOR 11

Hasil : Klien berada pada kategori risiko dekubitus tinggi

D. PENGKAJIAN TAMBAHAN
1. Skrining Nutrisi

No Parameter Nilai Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan?
□ Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0
□ Tidak yakin (tanyakan apakah baju atau celana terasa longgar) 2
□ Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
o 1 – 5 kg 1 0
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o >15 kg 4
o Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun**?
(misalnya asupan makan hanya ¼ dari biasanya)
0
o Tidak 0
o Ya 1
3 Sakit berat***?
o Tidak 0 2
o Ya 2
Total skor 2

Kesimpulan dan tindak lanjut :

□ Total skor ≥ 2, rujuk ke dietisen untuk asesmen gizi
□Total skor < 2, skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko malnutrisi
 *Malnutrisi yang dimaksud dalm hal ini adalah kurang gizi
 **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obes
dapat beresiko terjadinya malnutrisi
 ***Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan ileus, peritonitis, asites masif, tumor intraabdomen besar,
post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal
kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.
 2. STATUS FUNGSIONAL

Mandiri Ketergantungan
(1 poin) (Poin 0)
Aktivitas Skor
Tidak perlu supervise, arahan atau bantuan Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
Mandi □ Mandiri secara penuh □ Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian tubuh
□ Memerlukan bantuan hanya pada satu □ Bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi atau
0
bagian tubuh misal : punggung, area shower
genital atau ekstremitas yang terkena □ Mandi dilakukan oleh orang lain
Memakai □ Dapat mengambil pakaian dari lemari □ Perlu bantuan memakai baju sendiri
Baju baju dan laci □ Perlu bantuan dipakaikan baju secara komplit
□ Memakai baju dan pakaian lain secara 0
lengkap
□ Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu
Toileting □ Dapat pergi ke kamar kecil □ Perlu bantuan penuh untuk berpindah ke toilet
□ Dapat naik dan turun dari toilet □ Dapat membersihkan diri
□ Dapat merapikan baju □ Memerlukan pispot atau popok 0
□ Dapat membersihkan area genital tanpa
dibantu
Berpindah □ Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur □ Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur
tempat atau kursi tanpa bantuan atau kursi 0
□ Memerlukan bantuan berpindah secara penuh
Kontinensia □ Dapat mengendalikan dan menahan rasa □ Inkontinensia BAK atau BAB sebagian atau total
ingin buang air kecil (BAK) dan buang 0
air besar (BAB)
Makan □ Dapat mengambil makanan dari piring ke □ Memerlukan bantuan sebagian atau total
mulut tanpa bantuan □ Memerlukan metode parenteral
0
□ Persiapan makan dapat dilakukan oleh
orang lain
Total skor 0

Keterangan : * Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan

Total skor : 6 : Pasien mandiri
4 : Pasien ketergantungan sedang
0 : Pasien sangat tergantung
 3. PENGKAJIAN NYERI MENGGUNAKAN CRITICAL CARE PAIN
OBSERVATION TOOL (CCPOT)
Indikator Skala Pengukuran Nilai
Ekspresi wajah Rileks, netral (0)
Tegang (1) 0
Meringis (2)
Gerakan Tubuh Tidak bergerak (0)
Perlindungan (1) 0
Resah/Gelisah (2)
Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi ventilator (0)
ventilator (pasien Batuk, tetapi dapat mentoleransi
terintubasi) atau ventilator (1)
vocalization (pasien Melawan ventilator (fighting ventilator)
tanpa ETT) (2) 1
Bicara dengan nada normal atau tidak
bersuara (0)
Mendesah, mengerang (1)
Menangis (2)
Ketegangan otot Rileks (0)
dievaluasi melalui Tegang dan kaku (1)
gerakan fleksi dan Sangat tegang/kaku (2)
ekstensi tungkai
0
atas pada saat
pasien istirahat atau
ketika pasien
berubah posisi
TOTAL SKOR 1

Keterangan :
Tidak ada nyeri : 0
Nyeri ringan : 1
Nyeri sedang 2
Nyeri berat : > 3
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal : 14 Mei 2019/ Pukul 05.25 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin 7,3 14 - 17.4 g/dl Rendah
Hematokrit 20,4 41.5 – 50.4 % Rendah
Leukosit 13,74 4.4 – 6.0 /mm3 Tinggi
Eritrosit 2,41 4.50 - 11.0 juta/uL Rendah
Trombosit 106 150-450 ribu/uL Rendah
Index eritrosit
MCV 84,6 80-96 fL Normal
MCH 30,3 27,5-33,2 pg Normal
MCHC 35,8 33,4-35,5 % Tinggi
Glukosa sewaktu 208 <140 Mg/dl Tinggi
Analisa Gas Darah Arteri
pH 7, 479 7,35-7,45 Low
pCO2 32,1 35-45 mmHg High
pO2 146, 1 80-105 mmHg High
Status Asam Basa

HCO3 24, 1 22-26 Mmol/L High

tCO2 25,1 23,05-27,35 Mmol/L High

Standar BE-b 1,4 -2 - +2 Mmol/L High

 Saturasi O2 98,1 95-100 % Normal

b. Pemeriksaan CT-Scan Thorax PA

Tanggal 21-03-19
Kesan :
- Pneumonia kanan belum ada perbaikan
- Bronkopneumonia bilateral belum perbaikan
- Tidak tampak kardiomegali
E. Terapi
No. Terapi
1 Paracetamol 4 x 1g IV
Paracetamol merupakan obat golongan analgetik dan antipiretik yang digunakan
untuk meredakan nyeri dan menurunkan demam.
2 Omeprazole 2 x 40 mg IV
Omeprazole adalah obat golongan pompa proton yang mampu menurunkan
kadar asam yang diproduksi di dalam lambung.
3 Meropenem 3 x 1g IV
Meropenem adalah antibiotik spektrum luas yang digunakan untuk menangani
berbagai kondisi yang diderita akibat adanya infeksi bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara mencegah pertumbuhan bakteri dan membunuh penyebab infeksi
tersebut.
4 Norepinefrin 8 mg dilarutkan dalam NaCl 0,9% 50 cc (0,2 mcg/jam) IV
continue
Norepinefrin merupakan obat golongan vasokontriktor/ vasopressor, yang
bekerja pada reseptor α & β adrenergik di jantung. α adrenergik menyebabkan
terjadinya peningkatan tahanan vaskuler sehingga TD ↑, sedangkan β
adrenergik bekerja dengan meningkatkan cardiac output sehingga curah jantung
meningkat.
5. Morfin 20 mg dilarutkan dalam NaCl 0,9% 50 cc (250 mcg/jam) IV continue
Morfin merupakan obat golongan analgetik opioid atau narkotik, morfin bekerja
dengan cara menginhibisi transmisi sinyal nyeri dan mengubah respon terhadap
nyeri di SSP, sehingga nyeri tidak dirasakan atau berkurang.
 6. Nebulisasi dengan Nacl 0,9%
Nebulisasi menggunakan Nacl 0,9% dapat bekerja sebagai bronkodilator
(memperlebar luas permukaan bronkus dan bronkiolus di paru, yang membuat
kapasitas penyerapan oksigen meningkat.
7 Insulin Novorapid Fkexpen 100 U/cc diambil 50 unit dimasukan kedalam NaCl
50 cc (1 unit/jam) IV continue
Novorapid insulin merupakan obat yang digunakan untuk mengurangi tingkat
gula darah tinggi, bekerja dengan memperbaiki produk insulin dalam tubuh.
8 Fluconazole 2 x 400 mg IV
Fluconazole adalah obat golongan antijamur, yang bekerja dengan
menghentikan atau menghambat enzim pertumbuhan jamur.
9 Ca gluconas 1 g IV
Kasium glukonat atau calcium gluconate adalah obat yang digunakan untuk
mencegah atau mengobati kadar kalsium darah yang rendah untuk orang-orang
yang tidak punya kalsium yang cukup dari makanan yang mereka konsumsi.
10 Koreksi Dextrose 5% 60 cc/jam
Dextrose 5% merupakan salah satu cairan dengan jenis koloid yang
mengandung glukosa, biasa diberikan pada seseorang yang mengalami
hipoglikemi, syok, atau dehidrasi
11 Koreksi KCL 36 mEq dalam RL 500 cc/4jam IV
Kalium Klorida merupakan supleen mineral dengan fungsi mengobati atau
mencegah jumlah kalium yang rendah dalam darah. Kalium merupakan zat
penting untuk kontraksi jantung
12 Furosemid 40 mg drip ) IV continue
Furosemid adalah obat golongan diuretik yang digunakan untuk membuang
cairan atau garam berlebih didalam tubuh melalui urin dan meredakan
pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung,, penyakit hati, ginjal atau
kondisi terkait
13 Heparin 1 x 5000 unit Sub Cutan
Heparin merupakan obat golongan antikoagulan yang bekerja untuk mencegah
penggumpalan darah dengan menghambat thrombin sekaligus faktor Xa yang
berperan sebagai faktor pembekuan darah.
14 Metronidazole 500 mg IV
Metronidazole adalah obat antimikroba yang digunakan untuk mengobat
berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan
bakteri anaerob.
15 Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Levofloxacin merupakan obat golongan antibiotik quinolone yang dapat
digunakan untuk mengobati infeksi bakteri seperti pada ISK, pneumonia, infeksi
kulit dan prostat.
16 Atracurium 25 mg (10 mg drip Continue)
Atracurium memberikan efek relaksasi pada otot skeletal yang bekerja dengan
memutus neurotransmitter asetilkolin
17 Dobutamin 500 mg
Dobutamin adalah obat inotropik yang bekerja dengan menstimulasi atau
merangsang resptor yang berperan meningkatkan kontraksi jantung sehingga
tekanan darah meningkat

III. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS: DM type 1 Syok : Septik
- ↓
 DO: Gula tidak dapat masuk
 Tekanan darah ↓: 77/31 ke sel
mmHg ↓
 Akral dingin Anabolisme protein
 Pasien menderita ↓
hospitalized acquired Kekebalan tubuh
pneumonia menurun
↓
 Hasil lab : pO2 ↓ (78,1)
Adanya prosedur invasif
Saturasi O2 ↓ (92%) :
+ pasien menderita HAP
Risiko hipoksia
Leukosit ↓ 23,42 /mm3 ↓
Hematokrit ↓ 29,9 % Penurunan sistemik
 Pasien terpasang cateter vascular resistance
double lumen (CDL) di (SVR)
jugularis kiri (sejak 12- ↓
03-19) Penurunan preload
 Pasien terpasang folley ↓
catheter urine (DC), area Peningkatan
pemasangan kateter permeabilitas kapiler
(uretra) terluar tampak ↓
merah dan adanya Shock
keluaran darah,
 Tanda Vital :
TD ↓ : 77/31 mmHg,
HR↑ :117 x/menit RR :
21 x/menit
(menggunakan
ventilator dengan setting
mode volume control,
RR 18x/menit, Vt 340
mL, PEEP 8 cmH2O,
FiO2 70%)
Suhu ↑: 38,9 ◦C
SaO2 ↓: 92 %

2 DS : Asidosis Respiratorik Gangguan ventilasi

DO :
 Terdapat kelemahan pada
otot pernapasan (efek
sedasi : atacurium)
 HR ↑ 117 x/menit
 Hasil lab : pO2 ↓ (78,1)
Saturasi O2 ↓ (92%), tCO2
↓(42,2 mmol/L)
 Pasien terpasang ventilator
dengan setting mode
spontan dengan dengan
↓ spontan
Ekhalasi CO2 terhambat
↓
Kelebihan CO2
↓
Paru-paru tidak bisa
mengeluarkan CO2 yang
tinggi
↓
Pasien ditidurkan agar
sistem kerja pernapasan
 PEEP 5 cmH2O, volume
tidal dalam rentang 300-
400 mL, RR dalam
rentang 14-30x/menit,
Peak 14-18, FiO2 45%.
 Hasil AGD 21-03-19/
Pukul 15:18 : Asidosis
Respiratorik
terkompensasi sebagian/
asidosis chlorid
3 DS : -.
DO :
 Tampak keluaran sekret
dari mulut pasien.
 Pasien mengalami
kelemahan otot hubungan neuromuscular
pernapasan (Refleks
menelan dan batuk
satunya otot pernapasan)
berkurang)
 Terdapat Bunyi napas
tambahan : Ronkhi yang
terdengar jelas di area
paru kanan bagian distal
 RR : 21 x/menit
(menggunakan ventilator
dengan setting mode
volume control, RR
18x/menit, Vt 340 mL,
PEEP 8 cmH2O, FiO2
70%),
diambil alih oleh
ventilator
↓
Proses inspirasi dan
ekspirasi normal
terganggu
↓
Gangguan ventilasi
spontan
Pasien penurunan Ketidakefektifan
kesadaran & ditidurkan bersihan jalan napas
dengan pemberian obat
yang melemahkan otot
karena menghambat
↓
Kelemahan otot (Salah
↓
Ketidakmampuan batuk
efektif dan gangguan
menelan
↓
Akumulasi sekret
meningkat
↓
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

4 DS: DM Type 1 Kelebihan volume

- ↓ cairan
DO: Kegagalan memproduksi
 TTV: TD ↓ : 77/31 insulin
mmHg, HR↑ :117 x/menit ↓
RR : 21 x/menit Gula darah tidak dapat
(menggunakan ventilator masuk ke sel
dengan setting mode ↓
volume control, RR Hiperglikemia
18x/menit, Vt 340 mL, ↓
PEEP 8 cmH2O, FiO2 Anabolisme protein
70%) ↓
SaO2 ↓: 92 % Ginjal kerja karena
 Adanya edema di kedua protein (molekul besar)
ektremitas atas dan bawah akan melewati
glomerulus
  Pasien memiliki riwayat ↓
penyakit DM tipe 1 sejak Melebihi Batas ambang
9 tahun yang lalu ginjal (GFR Turun)/
 Hasil lab : GGK
Hematokrit ↓ 29,9 % ↓
Natrium ↑ 154 mEq/L Ketidakseimbangan
Kalium ↓ 2,8 mEq/L elektrolit
Klorida ↑ 121 mEq/L ↓
Kalsium ion ↑ 3,73mEq/L Volume interstitial naik
↓
Edema
5 DS: DM Type 1 Gangguan
- ↓ keseimbangan regulasi
DO: Destruksi selβ gula darah
 Pasien menderita DM tipe 1 ↓ berhubungan dengan
sejak 9 tahun yang lalu Hormon insulin tidak gangguan endokrin
 Nilai glukosa sewaktu dapat diproduksi
pasien ↑: 159 mg/dl ↓
 terdapat perubahan warna Gula dalam darah tidak
mata tampak keabu-abuan dapat dibawa oleh sel
pada 1/5 bagian iris mata ↓
kanan, Hiperglikemia
6 DS: Pasien mengalami Defisit perawatan
- kelemahan dan diberikan diri
DO: obat sedasi : Atacurium
 Pasien mengalami yang menyebabkan
penurunan kesadaran kelemahan otot akibat
 Status fungsional pasien Putusnya hubungan
ketergantungan total neurotransmitter
 Gigi pasien nampak asetilkolin
kuning,kotor ↓
 Rambut tampak Kerusakan pada
berminyak transmisi impuls saraf
 kuku panjang. & kotor menuju sel-sel otot
karena kehilangan
kemampuan atau
hilangnya reseptor
normal membran post
sinaps pada sambungan
neuromuscular
↓
Penurunan hubungan
neuromuscular
↓
Kelemahan otot
↓
Defisit perawatan diri
 7 DS: tirah baring lama & Kerusakan integritas
- pasien memiliki diabetes kulit berhubungan
DO: ↓ dengan tirah baring
 Pasien tirah baring ±10 Terjadi penekanan dan lama
hari gangguan sirkulasi
 terdapat luka yang ↓
tertutup perban ukuran ±5 Munculnya luka tekan
x10 cm (ukuran, derajat (kerusakan integritas
dan kondisi luka tidak kulit)
terkaji) di area sakrum,
dan luka tekan derajat
satu di are punggung dan
tumit kiri pasien.
 Pasien menderita DM tipe
1 sejak 9 tahun yang lalu
 Nilai glukosa sewaktu
pasien ↑: 159 mg/dl

8 DS: Pasien penurunan Risiko

- kesadaran & ditidurkan ketidakseimbangan
DO: dengan pemberian obat nutrisi kurang dari
 Pasien terpasang yang melemahkan otot kebutuhan
ventilator karena menghambat
 Pasien mengalami hubungan neuromuscular
kelemahan otot menelan ↓
Kelemahan otot pada
bagian kerongkongan
↓
Kelemahan otot menelan
+ pemasangan ventilator
↓
Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

IV. Daftar Masalah Keperawatan

1. Syok : Septik
2. Gangguan Ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot napas
3. berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
5. Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan gangguan endokrin
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
8. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot
menelan
V. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn I Ruangan : GICU II
No Medrek : 0001750146 Nama Mahasiswa : Santi Ariyanti
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Syok : Septik, ditandai dengan : Setelah dilakukan 1. Lakukan resusitas cairan 6-10 L kristaloid dan 2-4 1. Resusitasi cairan diberikan untuk memulihkan
DS: tindakan keperawatan 3 x L koloid volume cairan dalam tubuh (meningkatkan stroke
- 24 jam, keparahan syok volume)
DO: berkurang dengan2. Kolaborasi pemberian Norepinefrin 8 mg 2. Norepinefrin merupakan obat golongan
 Tanda Vital : kriteria hasil : dilarutkan dalam NaCl 0,9% 50 cc (0,2 mcg/jam) vasokontriktor/ vasopressor, yang bekerja pada
TD ↓ : 77/31 mmHg, HR↑ 1. Tanda-tanda vital IV continue reseptor α & β adrenergik di jantung. α
:117 x/menit dalam rentang adrenergik menyebabkan terjadinya peningkatan
RR : 21 x/menit normal: tahanan vaskuler sehingga TD ↑, sedangkan β
(menggunakan ventilator Tekanan darah sistol adrenergik bekerja dengan meningkatkan cardiac
dengan setting mode >80 & < 140 mmHg, output sehingga curah jantung meningkat.
volume control, RR MAP 60-1003. Kolaborasi pemberian Dobutamin 500 mg dengan 3. Meropenem adalah antibiotik spektrum luas yang
18x/menit, Vt 340 mL, mmHg,, HR< dosis awal 5 mcg/kgbb digunakan untuk menangani berbagai kondisi
PEEP 8 cmH2O, FiO2 100x/menit, > yang diderita akibat adanya infeksi bakteri.Dapat
70%) 60x/menit, suhu digunakan untuk menghentikan pertumbuhan
Suhu ↑: 38,9 ◦C 36,5-37,5◦C mikroorganisme yang menyebabkan sepsis
SaO2 ↓: 92 % 2. SpO2 95-100% 4. Kolaborasi pemberian antibiotik spektrum luas : 4. Dobutamin adalah obat inotropik yang bekerja
 Akral dingin 3. Akral hangat Meropenem 3 x 1g IV dengan menstimulasi atau merangsang resptor
 Pasien menderita yang berperan meningkatkan kontraksi jantung
hospitalized acquired sehingga tekanan darah meningkat
pneumonia 5. Kolaborasi pemberian analgetik & antipiretik : 5. Paracetamol merupakan obat golongan analgetik
 Hasil lab : pO2 ↓ (78,1) Paracetamol 1g IV dan antipiretik yang digunakan untuk meredakan
Saturasi O2 ↓ (92%) : nyeri dan menurunkan demam.
Risiko hipoksia 6. Monitor tanda-tanda vital (cardiovascular 6. Pemantauan tanda-tanda vital dapat memonitor
3 compromise: takikardi&hipotensi, respiratori keefektifan terapi yang diberikan
Leukosit ↓ 23,42 /mm
Hematokrit ↓ 29,9 % compromise : respiratory distress dan takipneu,
 Pasien terpasang cateter renal compromise : oliguria atau anuria, sistemik
double lumen (CDL) di compromise : nilai darah abnormal)
jugularis kiri (sejak 12-03- 7. Melakukan tindakan untuk pencegahan infeksi7. Mengurangi resiko penyebaran infeksi
19) nosocomial seperti (cuci tangan, melakukan oral nosocomial
 Pasien terpasang folley care berkala dan lihat membrane mukosa, benarkan
catheter urine (DC), area posisi untuk mencegah kerusakan integritas kulit)
pemasangan kateter 8. Lakukan kultur (darah, urin, sputum) untuk
(uretra) terluar tampak antibiotik spesifik 8. Mengurangi sepsis bertambah berat
 merah dan adanya keluaran
darah,

2. Gangguan Ventilasi spontan Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik

berhubungan dengan tindakan keperawatan 3 x 1. Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada 1. Penilaian keefektifan ventilasi mekanik dapat
kelemahan otot napas sekunder 24 jam, status kondisi fisiologis TTV (TD, HR, RR, T, SaO2) tergambar dari keadaan umum pasien yang
ditandai dengan : pernapasan: ventilasi dan psikologis pasien dinilai dari nilai TTV pasien
DS : pasien dapat ditingkatkan 2. Kolaborasi perubahan mode ventilator untuk 2. perubahan mode ventilator untuk meningkatkan
DO : kerentang normal dengan meningkatkan RR, memanjangkan waktu RR, memanjangkan waktu ekspirasi dan
 Terdapat kelemahan pada kriteria hasil : ekspirasi dan meningkatkan PEEP meningkatkan PEEP dilakukan untuk
otot pernapasan (efek . RR berada dalam mengurangi kadar CO2 dalam paru
sedasi : atacurium) rentang normal (12- 3. Kolaborasi pemberian Atracurium 25 mg (10 mg 3. Atracurium memberikan efek relaksasi pada
 HR ↑ 117 x/menit 20x/menit) dengan drip Continue) otot skeletal yang bekerja dengan memutus
 Hasil lab : pO2 ↓ (78,1) FiO2 < 70 % neurotransmitter asetilkolin dibutuhkan sebagai
Saturasi O2 ↓ (92%), tCO2 2. Tanda-tanda vital sedasi agar paru-paru pasien tidak fight dengan
↓(42,2 mmol/L) dalam rentang ventilator
 Pasien terpasang ventilator normal: 4. Posisikan pasien semifowler atau fowler 4. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan
dengan setting mode Tekanan darah sistol pernapasan, meningkatkan ekspansi dada dan
spontan dengan dengan >80 & < 140 mmHg, meningkatkan batuk lebih efektif.
PEEP 5 cmH2O, volume MAP 60-100 5. Pantau efek ventilator terhadap oksigenasi, AGD, 5. Ventilator memberi bantuan terhadap
tidal dalam rentang 300- mmHg,, HR< SaO2, PaO2, PaCO2, serta respon subjektif pemenuhan oksigenasi pasien, sehingga perlu
400 mL, RR dalam rentang 100x/menit, > pasien dilakukan evaluasi efek ventilator terhadap
14-30x/menit, Peak 14-18, 60x/menit, suhu status oksigenasi
FiO2 45%. 36,5-37,5◦C 6. Pantau status pernapasan pasien, irama, 6. Status pernapasan pasien dapat
 Hasil AGD 21-03-19/ 3. Pasien Mempunyai kedalaman, penggunaan otot bantu napas menggambarkan status ventilasi pasien
Pukul 15:18 : Asidosis tingkat energi dan tambahan, auskultasi adanya bunyi napas
Respiratorik terkompensasi fungsi otot tambahan
sebagian/ asidosis chlorid pernapasan yang 7. Pantau kapasitas vital, vol tidal, MVV, Kekuatan 7. Pemantauan kapasitas vital dilakukan untuk
adekuat inspirasi, FEVI dan adanya kondisi perbaikan menilai tingkat kebutuhan pasien terhdap
4. Hasil lab (AGD) yang memungkinkan penurunan bantuan ventilator dan mengetahui waktu yang etpat
mendekati atau penggunaan ventilator dan kesiapan untuk untuk weaning ventilator
dalam rentang weaning dari ventilator
normal (pH : 7,35- 8. Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi 8. Efek samping dari ventilasi mekanik dapat
7,45, PCO2 : 35-45 mekanik : infeksi barotrauma, penurunan curah menyebabkan penutupan jalan nafas akibat
mmHg, HCO3 : 22-26 jantung, tekanan positif pada rongga thorax, darah
mmHg kembali ke jantung terhambat, venous return
5. SpO2 95-100% menurun Cardiac Output menurun
3 Ketidakefektifan Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi
napas berhubungan dengan tindakan keperawatan kepala ekstensi, head up 30o merupakan cara untuk meluruskan rongga
akumulasi sekret, ditandai selama 3x24 jam terjadi pernafasan dan pembebasan jalan nafas
dengan : peningkatan 2. Bersihkan mulut dengan opern suction dan 2. Suction merupakan tindakan bantuan untuk
DS : -. kepatenan/kefektifan ventilator dengan close suction secara berkala mengeluarkan sekret, sehingga jalan napas
DO : jalan nafas dengan efetif/ paten
 Tampak keluaran sekret Kriteria Hasil : 3. Kolaborasi pemberian Sulfat atropin 2 amp/24 3. Sulfat atropin adalah obat yang digunakan
dari mulut pasien. 1. Lendir dan sekret jam IV untuk menangani Produksi lendir tubuh yang
 Pasien mengalami berkurang berlebih
kelemahan otot pernapasan 2. Tanda-tanda vital 4. Kolaborasi pemberian Meropenem 3 x / gram IV 4. Meropenem adalah antibiotik spektrum luas
(Refleks menelan dan dalam rentang yang digunakan untuk menangani berbagai
batuk berkurang) normal: kondisi yang diderita akibat adanya infeksi
 Terdapat Bunyi napas Tekanan darah sistol bakteri. Obat ini bekerja dengan cara mencegah
tambahan : Ronkhi yang >80 & < 140 mmHg, pertumbuhan bakteri dan membunuh penyebab
terdengar jelas di area paru MAP 60-100 infeksi tersebut.
kanan bagian distal mmHg,, HR< 5. Kolaborasi pemberian obat pengencer sekret 5. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret
 RR : 21 x/menit 100x/menit, > (mukolitik) combivent, floxatide, NaCl 0,9%, yang kental sehingga mempermudah
(menggunakan ventilator 60x/menit, suhu pengeluaran sekret
36,5-37,5◦C 6. Pantau TTV (TD, HR, RR, T, SaO2) dan status 6. Tanda-tanda vital dapar menggambarkan
dengan setting mode
3. Frekuensi napas pernapasan pasien (irama, kedalaman, kondisi umum pasien, dan status pernapasan
volume control, RR
normal, irama penggunaan otot bantu napas tambahan, adanya dapat menggambarkan kondisi pernapasan
18x/menit, Vt 340 mL,
reguler, kedalaman, suara napas tambahan) (status oksigenasi dan kondisi jalan napas)
PEEP 8 cmH2O, FiO2
tidak ada 7. Bantu pasien melakukan oral hygiene 7. Oral hygiene dapat mengurangi resiko infeksi
70%),
penggunaan otot VAP, dan membuat pasien menjadi nyaman
bantu napas
tambahan
4. Suara napas
tambahan berkurang

4 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Peningkatan HR,RR, dan TD dapat
berhubungan dengan gangguan tindakan keperawatan menggambarkan beban kerja jantung dan
mekanisme regulasi, ditandai selama 3x24 jam terjadi organ pernapasan yang meningkat disebabkan
dengan : perbaikan keseimbangan karna banyaknya cairan yang shift ke
DS: mekanisme regulasi interstisial.
- cairan dan elektrolit 2. Mengetahui keseimbangan jumlah cairan
DO: dengan Kriteria Hasil : 2. Observasi intake output cairan klien yang masuk dan yang keluar
 TTV: TD ↓ : 77/31 1. Tanda-tanda vital 3. Perpindahan posisi dapat mengurangi edema
mmHg, HR↑ :117 x/menit dalam rentang 3. Bantu pasien merubah posisi edema setiap 2 jam pada bagian tubuh tertentu.
RR : 21 x/menit normal: sekali
 (menggunakan ventilator Tekanan darah sistol 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan 4. Intake protein yang adekuat dapat
dengan setting mode >80 & < 140 mmHg, asupan protein meningkatkan pembentukan albumin yang
volume control, RR MAP 60-100 dapat menurunkan edema.
18x/menit, Vt 340 mL, mmHg,, HR< 5. Kolaborasi pemberian Furosemid 40 mg drip ) IV 5. Furosemid adalah obat golongan diuretik
PEEP 8 cmH2O, FiO2 100x/menit, > continue yang digunakan untuk membuang cairan atau
70%) 60x/menit, suhu garam berlebih didalam tubuh melalui urin
SaO2 ↓: 92 % 36,5-37,5◦C dan meredakan pembengkakan yang
 Adanya edema di kedua 2. Edema berkurang disebabkan oleh gagal jantung,, penyakit hati,
ektremitas atas dan bawah 3. Hasil lab ginjal atau kondisi terkait
 Pasien memiliki riwayat :Hematokrit, 6. Kasium glukonat atau calcium gluconate
penyakit DM tipe 1 sejak 9 Natrium, Kalium adalah obat yang digunakan untuk mencegah
tahun yang lalu Klorida, dan 6. Kolaborasi pemberian Ca gluconas 1 g IV atau mengobati kadar kalsium darah yang
 Hasil lab : Kalsium ion rendah
Albumin ↓ 1,90 mengalami 7. Kalium Klorida merupakan supleen mineral
Hematokrit ↓ 29,9 % perbaikan berada dengan fungsi mengobati atau mencegah
Natrium ↑ 154 mEq/L atau mendekati 7. Kolaborasi Koreksi KCL 36 mEq dalam RL 500 jumlah kalium yang rendah dalam darah.
Kalium ↓ 2,8 mEq/L rentang normal cc/4jam IV Kalium merupakan zat penting untuk
Klorida ↑ 121 mEq/L 4. Albumin mengalami kontraksi jantung
Kalsium ion ↑ 3,73mEq peningkatan 8. Albumin yang meningkat dapat menurunkan
tekanan onkotik sehigga cairan kembali ke
8. Kolaborasi pemberian albumin intrasel dan dapat mengurangi edema

5 Ketidakstabilan kadar gula Setelah dilakukan 1. Kolaborasi pemberian Insulin Novorapid 1. Novorapid insulin merupakan obat yang
darah berhubungan dengan tindakan keperawatan Fkexpen 100 U/cc diambil 50 unit dimasukan digunakan untuk mengurangi tingkat gula
gangguan endokrin sekunder selama 3x24 jam kadar kedalam NaCl 50 cc (1 unit/jam) IV continue darah tinggi, bekerja dengan memperbaiki
terhadap diabetes mellitus type gula darah stabil, dengan 2. Monitoring nilai GDS setiap jam produk insulin dalam tubuh.
I, ditandai dengan : Kriteria Hasil :
DS: 1. GDS pasien dalam 2. Dilakukan untuk mengetahui kadar gula darah
- rentang normal < pasien secara berkesinambungan
DO: 140 mg/dl
 Pasien menderita DM tipe
1 sejak 9 tahun yang lalu
 Nilai glukosa sewaktu
pasien ↑: 159 mg/dl
 terdapat perubahan warna
mata tampak keabu-abuan
pada 1/5 bagian iris mata
kanan,
6 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan
DS: keperawatan selama 3x A. Bantuan Perawatan diri: Mandi/kebersihan
- 24 jam, perawatan diri 1. Tentukan jumlah dan tipe bantuan yang 1. Dapat menentukan sejauh mana bantuan
DO: pasien terpenuhi dengan pasien perlukan perawatan diri diberikan
 Pasien mengalami kriteria hasil: 2. Bantu pasien memenuhi kebutuhan mandi 2. Menyeka bagian tubuh dapat membersihkan
penurunan kesadaran 1. Kebutuhan ADL dengan diSeka setiap pagi dari kotoran, membuat kulit menjadi lembab
 Status fungsional pasien pasien terpenuhi dan meningkatkan kenyamanan pasien
ketergantungan total 3. Bantu pasien melakukan oral hygiene 3. Gigi yang bersih dapat meningkatkan
 Gigi pasien nampak kenyamanan pasien dan mencegah terjadinya
kuning,kotor infeksi akibat penumpukan bakteri di mulut
 Rambut tampak berminyak 4. Fasilitasi/ bantu pasien untuk memotong 4. Kuku yang pendek dan bersih dapat mencegah
 kuku panjang. & kotor kuku adanya tempat penumpukan kuman / bakteri
5. Fasilitasi/ bantu pasien untuk menyisir 5. Menyisir rambut dapat mengurangi lambut
rambutnya lempek berantakan dan dapat meningkatkan
kenyamanan pasien
6. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar 6. Memberikan bantuan sampai pasien benar-
mampu melakukan perawatan diri secara benarmampudapatdilakukanuntuk
mandiri memastikan terpenuhinya kebutuhan perawatan
diri pasien.
7. Ajarkan pasien melakukan ROM aktif pada 7. ROM dilakukan untuk mencegah adanya
anggota gerak pasien ketegangan atau atrofi otot
7 kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan 1. Jaga agar kulit pasien tetap bersih dan kering 1.Kelembapan yang berlebih dapat
berhubungan dengan tirah keperawatan selama 3x meningkatkan risiko terjadinya invasi
baring lama, ditandai dengan 24 jam, kerusakan 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi setiap 2jam mikroorganisme
DS: integritas kulit sekali) 2.Mobilisasi rutin dilakukan untuk melancarkan
- mengalami perbaikan sirkulasi daerah yang terkena tekanan
DO: dengan kriteria hasil: 3. Oleskan minyak zaitun, atau baby oil pada luka 3.Minyak zaitun mengandung antimikroba, dan
 Pasien tirah baring ±10 hari tekan derajat 1 memiliki kandungan meningkatkan aliran
 terdapat luka yang tertutup 1. Tidak ada tanda- darah dan mempercepat pertumbuhan
perban ukuran ±5 x10 cm tanda infeksi atau jaringan kulit baru
(ukuran, derajat dan nekrosis di area 4.Dapat mengetahui kondisi luka dan efektifitas
kondisi luka tidak terkaji) sekitar luka perawatan yang diberikan
di area sakrum, dan luka 2. Kondisi luka 4. Monitor area sekitar luka 5.Kontaminasi urin atau feses dapat
tekan derajat satu di are menunjukan meningkatkan terjadinya infeksi
punggung dan tumit kiri adanya proses 5. Cegah adanya kontaminasi urin atau feses 6.Tekanan pada luka dapat memperparah
pasien. penyembuhan derajat luka.
 Pasien menderita DM tipe 6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada 7.Protein berperan penting dalam proses
luka
 1 sejak 9 tahun yang lalu 7. Kolaborasi dengan ahli gizi meningkatkan penyembuhan luka
 Nilai glukosa sewaktu asupan nutrisi tinggi kalori tinggi protein
pasien ↑: 159 mg/dl
8. Kolaborasi pemberian antibiotic dan antipiretik
Metronidazole 500 mg IV, Meropenem 3 x 1g 8. Antibiotik digunakan untuk menekan atau
IV, Paracetamol 4 x 1g IV menghentikan proses infeksi oleh bakteri.
Antipiretik digunakan untuk menurunkan
demam.

8. Risiko ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan A.Manajemen Nutrisi

kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan MANDIRI
berhubungan dengan kelemahan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi diet yang diperlukan 1. Mengidentifikasi kebutuhan diet diperlukan
otot menelan sekunder terhadap diharapkan status nutrisi untuk mengetahui kebutuhan pasien.
pemasangan ventilator ditandai : asupan makanan dan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi diperlukan untuk
dengan : cairan adekuat, dengan diet yang diperlukan pasien memastikan kesesuaian terapi yang diberikan
DS: kriteria hasil: 3. Kolaborasi pemberian Omeprazole 2 x 40 mg IV 3. Omeprazole adalah obat golongan pompa
-  Asupan Nutrisi proton yang mampu menurunkan kadar asam
DO: melalui Enteral yang diproduksi di dalam lambung.
 Pasien terpasang ventilator adekuat 4. Evaluasi adanya respon kenyang, mual dan 4. Mual dan muntah merupakan salah satu respon
 Pasien mengalami  Tidak ada respon muntah yang menggambarkan adanya iritasi lambung
kelemahan otot menelan mual muntah 5. Tinggikan posisi kepala 30-45 derajat sebelum 5. posisi kepala 30-45 derajat sebelum pemberian
pemberian makanan makanan dilakukan untuk mencegah aspirasi
dan refluks balik
6. Periksa keadekuatan selang NGT pasien 6. Memastikan makanan dapat mengalir dengan
baik ke lambung
7. Periksa adanya sisa makanan (residu) sebelum 7. Mengetahui toleransi lambung untuk
pemberian makanan selajutnya diberikan menerima kembali nutrisi yang akan diberikan
8. Berikan nutrisi secara enteral pada pasien sesuai 8. Memberikan makanan sesuai diet yang
diet yang diresepkan diberikan dilakukan agar kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi
9. Gunakan teknik yang bersih saat memberikan 9. Mencegah terjadinya invasi kuman atau bakteri
makanan ke saluran pencernaan
10. Monitor BB badan pasien minimal 3x seminggu 10. Menggambarkan status nutrisi pasien
 VI. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.R Ruangan : GICU A
No Medrek : 0001749430 Nama Mahasiswa : Santi Ariyanti
PARAF
TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI HASIL/RESPON
20-21 Maret 22.00- 1,2 1. Melakukan monitorig hemodinamik pasien 1. Santi Ariyanti
2019 07.00 dan pemeriksaan GDS setiap jam
HR Suh GDS
Tekanan RR SpO2
Jam (x/meni u (mg/d
Darah t) (x/menit) (oC) (%) l)
92 325
22.00 77/31 117 21 38,9
95 313
23.00 78/32 111 20 38,6
95 lab
00.00 103/40 140 20 38,6
95 385
01.00 144/71 125 28 38,8
93 411
02.00 143/70 127 18 38
94 349
03.00 116/57 133 18 38,9
93 295
04.00 143/94 137 18 38,9
05.00 94 245
116/61 137 19 38,7
06.00 93 lab
117/58 110 20 38,1
07.00 94 210
119/61 121 20 38,1

Dengan setting ventilator PVC, RR 18x/mnt, PEEP 8 cmH2O,

volume 400mL, , FiO2 70%.
21.10 1,2 2. Memberikan Bagging (Bantuan Ventilasi) 2. Adanya peningkatan tekanan darah namun diikuti oleh kenaikan
selama 2 menit HR
21.20 1,3,8 3. Kolaborasi pemberian obat : 3. Obat diberikan
Paracetamol 1 g IV, Omeprazole 40 mg IV,
Heparin 5000 unit SC
21.30 1,2,3,4,5,6,7,8,9 4. Mengkaji kondisi dan pemeriksaan fisik 4. Hasil Pengkajian tercatat dilembar pengkajian ,
terfokus
01.00 1,7 5. Melakukan Kolaborasi pemberian 5. Obat diberikan
metronidazole 500 mg IV, Levofloxacin
 1 x 750 mg IV
6. Memberikan diet serbuk RS 250 cc
01.00 & 8 6. Diet diberikan
05.00 7. Membantu pasien memenuhi ADL : Mandi/
05.30 6 diseka dan oral hygiene 7. Pasien tampak nyaman
8. Melakukan masase di area punggung dan
05.40 7 kaki dengan minyak zaitun 8. Tampak luka tekan derajat 1 di area punggung dan pergelangan
9. Melakukan pengambilan darah 3 cc untuk kaki kiri, serta luka tertutup kasa di area sakrum
06.00 pemeriksaan elektrolit 9. -

23 Maret 07.20 1 1. Membantu pasien memenuhi ADL : Mandi/ 1. Pasien tampak segar Santi Ariyanti
2019 diseka dan oral hygiene 2.
08.00- 3 2. Melakukan monitorig hemodinamik pasien
14.00 1,2 & pemeriksaan GDS setiap jam
HR Suh GDS
Tekanan RR SpO2
Jam (x/meni u (mg/d
Darah t) (x/menit) (oC) (%) l)
85 257
08.00 80/41 145 20 38,6
93 249
09.00 73/45 141 20 36,9
95 238
10.00 73/42 146 25 38,3
92 203
11.00 54/33 144 25 38,3
94 157
12.00 76/43 146 25 38,3
95 143
13.00 72/41 151 25 38,3
95 116
14.00 75/43 146 25 38,3

Dengan setting ventilator PVC, RR 20x/mnt, PEEP 8 cmH2O,

volume 400mL, , FiO2 100%.
08.05 3 3. Melakukan suction (open) 3. Terdapat keluaran sekret berwarna putih kental
09.00 1,7,8 4. Melakukan kolaborasi pemberian : 4. Obat diberikan
Paracetamol 1 g IV, Omeprazole 40 mg IV,
Meropenem 1 g IV
8 5. Memberikan Nebulisasi menggunakan Nacl 5. Bunyi ronkhi masih terdengar di paru kanan bagian basal
0,9%
09.30 3 6. Membantu pasien ambulasi (merubah 6. Otot pasien tampak tegang
 posisi)
13.00 7. Titrasi obat norepinefrin, dobutamin, 7. Obat diberikan
insulin, dan furosemid
24 Maret 07.20 1 1. Membantu pasien memenuhi ADL : Mandi/ 1. Pasien tampak segar Santi Ariyanti
2019 diseka dan oral hygiene 2.
08.00- 3 2. Melakukan monitorig hemodinamik pasien
14.00 1,2 & pemeriksaan GDS setiap jam HR GDS
Tekanan RR Suhu SpO
Jam Darah (x/meni (x/menit) (oC) 2 (%) (mg/dl)
t)
95
08.00 122/69 145 25 37,5
37,5 96 227
09.00 102/46 131 22
37,5 98
10.00 111/67 137 24
37,5 96 213
11.00 104/59 144 25
97
12.00 109/50 145 25 38,5
37,5 96 180
13.00 116/55 147 24

37,5 98
14.00 124/67 146 24

Dengan setting ventilator PVC, RR 25x/mnt, PEEP 7 cmH2O,

volume 340 mL, , FiO2 85%.
08.05 3 3. Melakukan suction (open) 3. Terdapat keluaran sekret berwarna putih kental
09.00 & 1,7,8 4. Melakukan kolaborasi pemberian : 4. Obat diberikan
13.00 Paracetamol 1 g IV, Omeprazole 40 mg IV,
Meropenem 1 g IV
8 5. Memberikan diet susu 100 cc 5. Diet diberikan
10.00 7 6. Memberikan Nebulisasi menggunakan Nacl 6. Bunyi ronkhi masih terdengar di paru kanan bagian basal
0,9%
10.30 1,7 7. Membantu pasien ambulasi (merubah 7. Otot pasien tampak tegang
posisi)
10.40 6,7 8. Membantu pasien melakukan ROM Pasif 8. Otot pasien tampak lebih lemas, saat dilakukan ROM Pasif
terjadinya penurnan 2% saturasi
13.00 9. Memberikan diet susu 100 cc 9. Diet diberikan
VII. Evaluasi Keperawatan
Dx Tanggal/jam Evaluasi Paraf
1 24 Maret S : Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
 Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah 124/67 mmHg, MAP 86 mmHg,, HR<
145x/menit, suhu 37,5◦C, RR 24x /menit dengan setting
ventilator mode PVC, RR 25x/mnt, PEEP 7 cmH2O, volume 340
mL, , FiO2 85%.
 SpO2 95%
 Akral hangat

A:
Syok Septik belum teratasi

P:
 Pantau hemodinamik pasien
 Lanjutkan terapi sesuai catatan pengobatan dan pantau
kondisi pasien setelah pengobatan diberikan

2 24 Maret S : Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
 Tekanan darah 124/67 mmHg, MAP 86 mmHg,, HR<
145x/menit, suhu 37,5◦C, RR 24x /menit dengan setting
ventilator mode PVC, RR 25x/mnt, PEEP 7 cmH2O, volume
340 mL, , FiO2 85%.
 SpO2 95%
 Hasil AGD terbaru (24/03/2019 : 05 36) :
PH : 7,225, pCo2 96,8, HCO3 40,4 : Asidosis respiratorik
terkompensasi sebagian

A:
 Gangguan Ventilasi spontan belum teratasi

P:
 Pantau hemodinamik pasien
 Periksa AGD setiap 24 jam

3 24 Maret S :- Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
 Pengeluaran lendir dan sekret berkurang
 Tekanan darah 124/67 mmHg, MAP 86 mmHg,, HR<
145x/menit, suhu 37,5◦C, RR 24x /menit dengan setting
ventilator mode PVC, RR 25x/mnt, PEEP 7 cmH2O, volume 340
mL, , FiO2 85%.
 SpO2 95%
Frekuensi napas cepat, irama reguler, dangkal, dan terdapat
penggunaan otot bantu napas
  Suara napas ronkhi berkurang
A:
 Ketidakefektifan Bersihan jalan belum teratasi

P:
 Pantau hemodinamik pasien
 Lakukan suction secara berkala

4 24 Maret S :- Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
 Tekanan darah 124/67 mmHg, MAP 86 mmHg,, HR<
145x/menit, suhu 37,5◦C, RR 24x /menit dengan setting
ventilator mode PVC, RR 25x/mnt, PEEP 7 cmH2O, volume 340
mL, , FiO2 85%.
 Edema berkurang
 Hasil lab terbaru (23-24/03-2019):
Hemoglobin ↓ 8,4
Hematokrit ↓ 27,3
Natrium 145
Kalium 4,1
Klorida ↑ 110
Kalsium ion ↓4,17
A:
 Kelebihan volume cairan belum teratasi

P:
 Lanjutkan manajemen cairan elektrolit
 Pantau intake output

5 24 Maret S :- Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
 GDS pasien terakhir 180 mg/dl ↑

A:
 Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan
gangguan endokrin belum teratasi

P:
 Latih kemampuan menelan pasien

6 24 Maret S :- Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
 Pasien tampak bersih
 Dilakukan seka dan oral hygiene setiap hari
 Kuku tetap panjang namun dibersihkan

A:
 Defisit perawatan diri teratasi
 P:
 Lanjutkan memberikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan
ADL pasien

7 24 Maret S :- Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
Kondisi luka dan adanya tanda-tanda infeksi : kalor lubor,
dolor belum terkaji

A:
kerusakan integritas kulit belum teratasi
P:
 Lakukan perawatan luka
 Lakukan mobilisasi miring kanan kiri untuk mencegah luka
tekan

8 24 Maret S :- Santi
2019/16.00 O: Ariyanti
 Asupan Nutrisi melalui Enteral adekuat
 Tidak ada respon mual muntah
A:
 Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi
sesuai NOC
P:
 Lanjutkan pemberian diet sesuai dosis dari ahli gizi

VIII. Daftar Pustaka

Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher., Joanne M.Dochterman., Cheryl Wagner. (2013).
Nursing Intervention Classification 6 edition. Oxford : Elsevier

Urden, Linda D., Kathleen M Stacy., Mary E Lough (2014). Critical Care Nursing :
Diagnosis and Management (7th.ed). Mosby: Elsevier