Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Agama :
Alamat (Orang Tua) :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk mentaati dan menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan
yang berlaku setelah dinyatakan lulus sebagai …………… (diisi sesuai lamaran
taruna/taruni Poltekip/ Poltekim);
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/ dikeluarkan dari Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia setelah menyelesaikan
pendidikan;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ............April 2019

Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000 Ditandatangani

( )

MATERAI 6000