PROGRAM PROFESI NERS No.

Rekam Medis :
KEP GADAR DAN KRITIS
Nama :
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN Tgl. Lahir :

ASSESSMENT KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :

Tanggal Kedatangan : ………………………………………………….. Pukul : …………………… WIB

Kendaraan : ambulance mobil pribadi lainnya : ………………….
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY
Adanya 1. Nadi : 1. Tingkat kesadaran :
sumbatan : a. ……….x/menit …………………….
Tidak ada b. Irama : 2. GCS :
Gurgling 1. RR : x/menit Regular Aspek yang Nilai
Snoring SpO2 : % Irregular dinilai
Stridor 2. Jejas : ada/tidak c. Kekuatan : Eye Spontan 4
Total Lokasi : Kuat Dengan 3
3. Trakea : Lemah perintah
Kontrol simetris/asimetris 2. Tekanan darah : Dengan 2
cervical : 4. Pola napas : ……….x/mnt nyeri
Ya Normal 3. Akral : Tidak ada 1
Tidak Tachipneu Hangat Dingin respon
Dyspnea 4. Sianosis : Verbal Orientasi 5
Apneu Ya Tidak baik
PRIMARY SURVEY

Bradipneu 5. CRT : Bicara 4

Othopneu <2 detik >2 detik kacau
Cheyne stokes 6. Kelembaban kulit : Kata-kata 3
5. Bunyi napas : Lembab Kering tidak sesuai
Vesicular 7. Turgor : Suara yang 2
Crackles Normal Kurang tidak jelas
Wheezing Tidak ada 1
Ronchi respon
Friction Rub Motorik Mengikuti 6
Stridor perintah
6. Irama napas : Melokalisasi 5
Teratur nyeri
Tidak teratur Menghindari 4
7. Tanda distress nyeri
pernapasan : Fleksi 3
Penggunaan abnormal
otot bantu Ekstensi 2
Retraksi dada Tidak ada 1
Cuping hidung respon
8. Perkusi paru :
Sonor E: M: V:
Hipersonor 3. Pupil :
Dullness Respon cahaya :
9. Krepitasi : 4. Respon :
ya/tidak Alert
Verbal
Pain
Unrespond
 5. Ekstremitas
a. Sensorik
Ya
Tidak
b. Motorik
Ya
Tidak
6. Kekuatan otot :

EXPOSURE
1. Adanya trauma pada daerah : ……………………………………………………………………………….
2. Adanya jejas/luka pada daerah : …………………………………………………………………………….
PRIMARY SURVEY

3. Ukuran luka : ………………………………………………………………………………………………..

4. Kedalaman luka : ……………………………………………………………………………………………
5. Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………...
6. Suhu : ……………………………………………………………………………………………………….

FOLLEY CATHETER
1. Indikasi pemasangan : ………………………………………………………………………………………
2. Waktu pemasangan : ………………………………………………………………………………………..
3. Ukuran catheter : ……………………………………………………………………………………………
4. Banyaknya cairan fiksasi yang dimasukkan : ………………………………………………………………
5. Jumlah cairan yang keluar : ………………………………………………………………………………….

GASTRIC TUBE (NGT/OGT)

1. Indikasi pemasangan : distensi abdomen/dekompresi/akses nutrisi
2. Waktu pemasangan : ………………………………………………………………………………………..
3. Letak selang NGT : ………………………………………………………………………………………….
4. Ukuran selang NGT : ……………………………………………………………………………………….
5. Panjang selang NGT yang masuk : …………………………………………………………………………
6. Jumlah cairan yang dimasukkan : ………………………………………………………………………….
7. Jumlah cairan yang keluar : …………………………………………………………………………………

HEART MONITOR
1. Gambaran monitor :
 SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM BTLS (Bentuk, Tumor, Luka, Sakit)

Cardiovascular I:

A:

P:

P:

Respiratory I:

A:

P:

P:

Digestive I:
BB :
TB :

A:
 P:

P:

Musculoskeletal I:

A:

P:

P:

Endocrine I:

A:

P:

Integument I:

A:

P:

Neurology I:

A:

P:
Urinary I:

P:

P:

Reproduksi

VITAL SIGN
WAKTU TD HR RR T SpO2
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (OC) (%)

ANAMNESIS
KELUHAN :

OBAT :

MAKANAN :

PENYAKIT :

ALERGI :

KEJADIAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

Laboratorium Darah

Pemeriksaan Lain
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 INTERVENSI
WAKTU DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 IMPLEMENTASI
WAKTU TINDAKAN DAN RESPON NAMA & TTD
 EVALUASI
WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN NAMA & TTD
 TERAPI MEDIS
Nama Obat Dosis Cara Pemberian

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Keluar dari IGD tanggal : …………………………….. Jam : …………………. WIB
Dirawat di ruang : ……………………………. Kelas : ………………
Kamar operasi
Dirujuk ke : ………………………….
dengan alasan :
Indikasi medis
Kamar penuh
Permintaan pasien/keluarga
Menggunakan transportasi :
Ambulance
Kendaraan pribadi
Lainnya : …………………………
Pulang :
Indikasi medis
Atas permintaan sendiri/keluarga
Kontrol berobat jalan di poli ……………………………. Tanggal : ………………………………….
Menolak rawat inap dengan alasan : ……………………………………………………………………….
Meninggal dunia, tanggal : …………………………………….… Jam : ……………………. WIB
DOA (Death On Arrival) tanggal : ……………………………… Jam : ……………………. WIB