PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa :……………………….. Tempat Praktek :…………………

NIM :……………………….. Tanggal Praktek :…………………
Tanggal pengkajian :………………………..

DATAUMUM
Inisial Klien :………………………. Nama Suami :…………………….
Umur :………………………. Umur :…………………….
Agama :………………………. Agama :…………………….
Pendidikan :………………………. Pendidikan :…………………….
Sukubangsa :………………………. Suku Bangsa :…………………….
Status perkawinan :………………………. Status perkawinan : …………………….
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : …………………….
Alamat : ………………………… …………………… ………………………..

DATAUMUMKESEHATAN
1. Tinggi/BeratBadan………cm/………kg
2. Berat Badan sebelum hamil …………kg
3. Masalah kesehatan khusus……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
4. Obat-obatan………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahantertentu)…………………………………………..
6. Diet khusus…………………………………………………………………………………
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kacamata / kontak lensa / alat dengar,lain-lain.
Sebutkan……………………………………………………………………………………
8. Frekuensi BAB …………………kali/hari
Masalah……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
9. Frekuensi BAK …………………kali/hari
Masalah……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak): …………………………………………
2. Status Obstetrikus: G…..P…..A….. Usia kehamilan……………………………….
3. HPHT ………………………………… Taksiran partus……………………………….
4. Jumlah anak di rumah……………………………………………………………………..
5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)………………………………………………………..
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini …………………………………………………
7. Masalah kehamilan yang lain.……………………………………………………………..
a. Trimester I :…………………………………………………………………………..
b. Trimester II :…………………………………………………………………………..
c. Trimester III :…………………………………………………………………………..
8. Masalah kehamilan sekarang ………………………………………………………………
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai……………………………………………………….....
Masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat konterasepsi ini…………......
………………………………………………………………………………………………….
Rencana KB setelah kehamilan ini ..……………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………….
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Beritanda√ didepa
noption)…………………………………………………………………………….
Relaksasi pernafasan
Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
Senam nifas
Metode KB
Perawatan perineum
Perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharap kan membantu: suami/teman/orang tua atau yang
lain ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
13. Masalah persalinan yang lalu ……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

RIWAYATPERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam……………………......
………………………………………………………………………………………………..
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam10 menit, lamanya, kekuatan)…………………...
………………………………………………………………………………………………..
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin…….. x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan Berat Badan selama kehamilan…………kg
Tanda vital: TD =……… mmHg Suhu =………°C
Nadi=………x/menit Respirasi =………x/mnt
a. Kepala /leher ………………………………………………………………………………
b. Dada (jantung,paru-paru) ………………………………………………………………
c. Payudara ..………………………………………………………………………………..
d. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)………………………………………….
e. Kontraksi DJJ…………………………………………………………………………….
f. Ekstremitas (edema/tidak)………………………………………………………………
g. Refleks…………………………………………………………………………………….
5. Pemeriksaan dalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil

6. Ketuban (utuh / pecah)……………………………………………………………………..

Jika sudah pecah tgl/jam ……………………….Warna ………………………………

7. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan
interpretasi Analisis Hasil
pemeriksaan normal
8. Terapi yangdiberikan
Rute
Tanggal Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi
Terapi

DATAPSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan:Rp………………………………………………….
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang…………………………...
3. Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang……………….
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang………………………………..
LAPORAN PERSALINAN

KALA I
Mulai kala I, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran :
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C

Kontraksi uterus
Frekuensi : _______x/mnt, durasi ________detik
Intensitas : kuat/sedang/lemah, DJJ _______x/mnt, teratur/tidak
Pengeluaran cairan amnion : ada/tidak, warna________(liat partograf)
Pemeriksaan dalam
Dialtasi serviks : ________cm, Portio: ________________
Pengeluaran : lendir/darah Penurunan kepala, bidang hodge:
___________

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT _______detik
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek _______x/hr, jenis __________ makan terakhir jam ____________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
c. Eliminasi
BAK: _____x/hr, warna _________, BAK terakhir jam ___________
Kateter terpasang/tidak, jelaskan
___________________________________________
BAB:_____x/hr, konsistensi _______, keluhan: __________BAB terakhir jam
________
Dilakuakn klisma: ya/tidak, jelaskan
_________________________________________
d. Aktivitas
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan
_______________________________________________
e. Keamanan dan kenyamanan
( ) nyeri, skala______ ( ) berkeringat ( ) kooperatif
f. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan:
________________________________
Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug ( ) lain-lain
______________________

KALA II
Mulai kala II, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah, DJJ _______x/mnt,
teratur/tidak
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea
CRT _______detik
b. Keamanan dan kenyamanan
( ) nyeri, skala______ ( ) berkeringat ( ) kooperatif
c. Psikososial
Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug ( ) lain-lain
______________________

KALA III
Mulai kala III, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah,
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT
______detik
b. Cairan
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
Out put : perdarahan __________cc
c. Eliminasi
Kandung kemih: ( ) kosong
d. Keamanan dan kenyamanan
( ) berkeringat ( ) lemah/letih ( ) rupture perineum, derajat _________

KALA IV
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah,
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT
______detik
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : ______________________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis _________ Out put : perdarahan ______cc
c. Eliminasi
Kandung kemih: ( ) kosong
d. Keamanan dan kenyamanan
( ) berkeringat ( ) lemah/letih ( ) Bounding attachment
Asuhan Keperawatan Kala1
Diagnosa
Tanggal NOC NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Asuhan Keperawatan Kala2
Diagnosa
Tanggal NOC NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan : ……………………………………………………………………
Panjang badan : ……………………………………………………………………
Lingkar kepala : ……………………………………………………………………
Lingkar dada : …………………………………………………………………....
Lingkar perut : ……………………………………………………………………
Lingkar lengan atas: ……………………………………………………………………

APGAR SKOR

NILAI JUMLAH
TANDA MENIT MENIT
O 1 2
KE 1 KE 5
Denyut Tidak ada <100 100
jantung
usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Tonus otot Lumpuh Eks fleksi Gerakan
sedikit aktif
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/Pucat Tubuh Kemerahan
merah,
tangan
kaki biru

Total Menit 1 :…………………………………………………………

Menit5 : …………………………………………………………
Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Asuhan Keperawatan Kala3
Diagnosa
Tanggal NOC NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Asuhan Keperawatan Kala 4
Diagnosa
Tanggal NOC NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan