RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. A
2. Jenis Kelamin : Laki- Laki
3. Umur : 58 thn
4. Pendidikan : Diploma
5. Pekerjaan : Karyawan
6. Alamat :Banjarmasin
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : Banjar
10. Tgl Masuk RS : 7 agustus 2019 (23.40)
11. Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik + Asidosis Metabolik
12. No. Rekam Medik : x-xx-xx92
13. Tanggal Pengkajian : 7 agustus 2019

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien tidak
merespon dan tampak lemah karna BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit dan sebelum dibawa pasien BAB cair kurang lebih 15 kali sehari, pasien
sudah dibawa ke dokter BPJS keluarga dan diberikan obat
Diatabs,amlodipin,piracetam,sucrafat, dan citicolin namun selalu muntah ketika
pasien minum obat. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan dan didapatkan hasil
pasien tampak lemah, tampak sesak nafas, akral teraba dingin dan TTV : TD :
100/70 mmHg, Nadi : 133x/m, RR : 26x/m Spo2 ; 89%.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat stroke ringan 2 tahun yang lalu,
dan Hipertensi

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluargan mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit seperti pasien

5. Nilai Budaya atau Kepercayaan Terhadap Penyakit

Keluarga mengatakan jika sakit akan dipijat dan memeriksakan kepada pelayanan
kesehatan.

6. Alasan Keluarga Membawa Ke Rumah Sakit

Alasan keluarga membawa kerumah sakit karna kondisi pasien tidak ada
perubahan saat berobat di dokter BPJS dan malah semakin menurun.

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway
 Tidak tampak ada ostruksi jalan nafas
 Tidak tampak ada secret dan perdarahan pada mulut dan hidung
 Jalan nafas paten

2. Breathing
 Pola nafas tampak cepat dan dangkal
 Tidak tampak retraksi dinding dada
 Tidak tampak nafas cuping hidung
 Tampak otot bantu nafas
 Frekuensi nafas 26 x/menit
 Tidak terdengar suara nafas tambahan
 Spo2 ; 89%.

3. Circulation
 Akral teraba dingin kanan dan kiri
 Tidak tampak peningkatan JVP
 CRT > 3detik
 Pulsasi perifer teraba lemah kanan dan kiri
 TD : 120/70 mmHg
  N : 133x/m
4. Disability
 Tampak penurunan kesadaran GCS E3V2M5

IV. Pemeriksaan Status Nyeri

1. Apakah pasien mengalami Nyeri? Tidak
2. Penyebab Nyeri ? Tidak ada
3. Kualitas? Tidak ada
4. Onset? Tidak ada
5. Skala Nyeri (0-10) 0
6. Menyebar Tidak
7. Waktu Timbul nyeri Tidak ada
8. Faktor Pemicu & Pereda Nyeri? Tidak ada

V. Data Fokus
1. Inspeksi
- Tidak tampak ada ostruksi jalan nafas
- Tidak tampak ada secret dan perdarahan pada mulut dan hidung
 Pola nafas tampak cepat dan dangkal
 Tidak tampak retraksi dinding dada
 Tidak tampak nafas cuping hidung
 Tampak otot bantu nafas
 Tidak tampak peningkatan JVP
 Frekuensi nafas 26 x/menit
 Pasien Tampak lemah
 Tampak pucat
 Mukosa bibir tampak kering
 Tampak penurunan kesadaran

2. Palpasi
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah kanan dan kiri
- N : 133 x/m
3. Perkusi
Terdengar sonor pada paru
Terdengar timpani pada abdomen
4. Auskultasi
Pada paru terdengar vesikuler
Pada jantung terdengar S1 dan S2 tunggal
Pada abdomen terdengar perestaltik usus 16kali/m

5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :100/70 mmHg
Nadi : 133 x/mnt (Kualitas : lemah ; Ritme: cepat )
Respirasi : 26 x/mnt (Effort : dangkal ; Ritme: cepat )
Suhu : 36,3 0C
Tingkat Kesadaran : Somnolen

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
Tanggal 7 agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.8 14.0 – 18.0 g/dl
Leukosit 4.2 4.0 – 10.5 Ribu/ul
Eritrosit 5.71 4.10 – 6.0 Juta/ul
Hematokrit 49.4 42 - 52 %
Trombosit 126* 150 - 450 Ribu/ul
RDW-CV 14.1 12.1 – 14.0 %
Hitung Jenis
Gran % 81.7* 50 - 81 %
Limfosit % 12.5* 20 - 40 %
Limfosit # 0.50* 1.25 - 4.00 Ribu/ul
KIMIA
Diabetes
GDS 94 <200 Mg/dl
Faal Lemak Jantung
CKMB 64* 0 - 25 U/L
Hati dan Pankreas
SGOT 100* 5 - 34 U/L
SGPT 44 0 - 55 U/L
 GINJAL
Ureum 169* 0 - 50 Mg/dl
Kreatinin 4.08* 0.72 – 1.25 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135* 136 - 145 Meq/L
Kalium 4.2 3.5 – 5.1 Meq/L
Chlorida 97* 98 - 107 Meq/L

b. AGD (7 Agustus 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Suhu 36.4 C

PH 6.893* 7.350-7.450

PCO2 54.9* 35.0-45.0 mmHg

TCO2 12.0* 22.0-29.0 Meq/L

PO2 159.0* 80.0-100.0 mmHg

HCO3 10.1* 22.0-26.0 Meq/L

O2 Saturasi 97.0 75.0-100.0 %

Base Excess -22.0* -2.0-3.0 Meq/L

%Fio2 81 %

c. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Rotngent :
VI. Pengobatan
No Nama Obat Golongan Cara Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
pemberian
Terapi Inhalasi (NK) 3-4 Lpm
Oksigen Inhalasi SPO2 < 95 %
(NRM)
Mengganti cairan hipersensitivitas Kelebihan kadar natrium
1 RL Isotonik IV/guyur 500 cc tubuh yang hilang kare dan kalium
beberapa faktor
Hipersensitivitas, alergi Pusing, sakit kepala
Mencegah dan mual, diare, perut
mengobati mual dan kembung
muntah akibat
2 Ondansentron Antiemtetic IV 40 mg kemoterapi,
radioterapi, dan
pascaoperasi

Mengatasi syok hipersensitivitas Pusing, Gangguan

anafilaktik akibat irama jantung.,
Agonis alfa reaksi alergi.- Gangguan
3 Efinephrine dan beta IV 1 mg Salah satu pernapasan, Lemas,
adrenergik penanganan henti Kulit pucat.
jantung
VII. Spiritual
1. Harapan pasien terhadap penyakitnya/kesehatannya
-
2. Harapan Keluarga
Keluarga berharap agar pasien bisa segera pulih dan sehat kembali seperti
semula.
VII. Intervensi,Implementasi,dan Evaluasi (Tabel)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
Ds : Keluarga Defisit Volume  Hydration  Hypovolemia 1. Memonitor tanda S:-
Setelah dilakukan Management
mengatakan pasien cairan b.d tanda vital O:
tindakan keperwatan 1. Monitor tanda-
BAB kurang lebih 15 Kehilangan cairan selama 1 x 3 jam tanda vital ( TD : 90/60 - TTV
diharapkan defisit 2. Monitor status
kali sebelum masuk aktif mmHg TD : 90/60 mmHg
volume cairan teratasi cairan termasuk
rumah sakit dengan kriteria hasil intake dan output N : 90 x/m N : 90 x/m
1. Tidak ada tanda cairan
RR : 28 x/m) RR : 28 x/m)
tanda dehidrasi, 3. Monitor tingkat Hb
Do : Elastisitas turgor dan hematokrit T : 36,0 0C) T : 36,0 0C
kulit baik, membran 4. Monitor respon
 Pasien Tampak 2. Memonitor status - Urin tidak keluar
mukosa lembab pasien terhadap
lemah 2. Urine keluar penambahan cairan - pasien tampak
cairan
- N : 133 x/m 3. Tanda-tanda vital 5. Monitor berat
(Intake : 500ml lemah
dalam rentang
 Pola nafas tampak normal
badan Output : BAB cair ± - Akral teraba dingin
6. Dorong pasien
cepat dan dangkal 15x/m kanan dan kiri
untuk menambah
 Tampak otot bantu intake oral Urin : - ) - CRT > 3detik
7. Monitor adanya
nafas 3. Memonitor tingkat Hb - Pulsasi perifer
tanda gagal ginjal
 Frekuensi nafas 8. Kolaborasi dan hematokrit teraba lemah
Pemberian cairan
26 x/menit (Hemoglobin :16.8  Tampak pucat
IV
- Akral teraba dingin 9. Kolaborasi Hematokrit : 49.4 )  Mukosa bibir
Pemberian Terapi
kanan dan kiri 4. Monitor respon pasien tampak kering
terhadap
- CRT > 3detik penambahan cairan - Tampak
- Pulsasi perifer (pasien tampak penurunan
lemah)
teraba lemah 5. Kolaborasi kesadaran
Pemberian cairan IV
 kanan dan kiri (Inf. RL guyur 500cc) A : Masalah belum
6. Kolaborasi
- TD : 100/70 mmHg teratasi
Pemberian Terapi
 Tampak pucat (Ondansentron)
 Mukosa bibir P :Intervensi
tampak kering dilanjutkan
 Tampak 1. Monitor adanya
tanda gagal ginjal
penurunan 2. Monitor status
kesadaran cairan termasuk
intake dan output
cairan
3. Monitor TTV
4. Monitor tingkat
kesadaran
Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Defisit Volume cairan b.d 00.30 S:-
Kehilangan cairan aktif O:
- TTV
TD : 90/70 mmHg
N : 83 x/m
RR : 20 x/m)
T : 35,7 0C
Spo2 : 85%
- Urin tidak keluar
- pasien tampak lemah
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
 Tampak pucat
 Mukosa bibir tampak kering
- Tampak penurunan kesadaran
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
2. Monitor TTV
3. Monitor tingkat kesadaran
Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Defisit Volume cairan b.d 01.00 S:-
Kehilangan cairan aktif O:
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 72 x/m
RR : 16 x/m)
T : 35,7 0C
Spo2 : 92% dengan NRM 12 lpm
- Urin tidak keluar
- pasien tampak lemah
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
 Tampak pucat, Mukosa bibir tampak kering
- Tampak penurunan kesadaran
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
2. Monitor TTV
3. Monitor tingkat kesadaran
No Diagnosa Keperawatan
Defisit Volume cairan b.d 01.30
Kehilangan cairan aktif
Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
S:-
O:
- TTV
TD : 80 perpalpasi
N : 48 x/m
RR : 8 x/m)
T : 35,2 0C
Spo2 : 89% dengan NRM 12 lpm
- Urin tidak keluar
- pasien tampak lemah
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
 Tampak pucat, Mukosa bibir tampak kering
- Tampak penurunan kesadaran
- Ektremitas atas dan bawah teraba dingin
- Tidak ada sianosis
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
2. Monitor TTV
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Monitor tanda gagal nafas dan henti jantung
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Penurunan curah 01.40 S:-
jantung b.d gagal pompa O:
- TTV
(cardiac arrest)
TD : 60 perpalpasi
N : - x/m
RR : - x/m)
T : 35 0C
Spo2 : 89% dengan NRM 12 lpm
- Urin tidak keluar
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer tidak teraba
 Tampak pucat, Mukosa bibir tampak kering
- Tampak penurunan kesadaran
- Ektremitas atas dan bawah teraba dingin
- Tidak ada sianosis
A : Penurunan curah jantung b.d gagal pompa (cardiac arrest)
P :Intervensi
1. Lakukan resusitasi jantung paru
2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Kolaborasi pemberian Epineprin (3 ampul)
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Hambatan ventilasi 02.20 S:-
spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 80/65 mmHg
ROSC) N : 103 x/m
RR : - x/m)
T : 35 0C
Spo2 : 89 % dengan bagging
- Nadi karotis teraba setelah 6 siklus besar
- Urin tidak keluar
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
- Tidak ada sianosis
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Lakukan pemasangan intubasi
2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
3. Monitor tingkat kesadaran
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Hambatan ventilasi 02.35 S:-
spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 80/54 mmHg
ROSC) N : 98 x/m
RR : 12 dengan Bagging
T : 35 0C
Spo2 : 95 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis teraba
- Urin tidak keluar
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
- Tidak ada sianosis
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Kolaborasi pemberian koreksi nabic 50 meq bolus pelan lanjut 50 meq dalam infus Ns 500
ml habis dalam 4 jam
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Hambatan ventilasi 02.45 S:-
spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 70/54 mmHg
ROSC) N : 88 x/m
RR : 22 dengan Bagging
T : 34.8 0C
Spo2 : 97 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis teraba
- Urin tidak keluar
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
- Tidak ada sianosis
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Kolaborasi pemberian koreksi nabic 50 meq bolus pelan lanjut 50 meq dalam infus Ns 500
ml habis dalam 4 jam
3. Kolaborasi pemberian Ciprofloxacin 2 x 40 mg
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Hambatan ventilasi 03.00 S:-
spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 70 perpalpasi
ROSC) N : 65 x/m
RR : 18 dengan Bagging
T : 34.6 0C
Spo2 : 96 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis teraba
- Urin tidak keluar
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
- Tidak ada sianosis
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Hambatan ventilasi 03.15 S:-
spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 70 perpalpasi
ROSC) N : 45 x/m
RR : 11 dengan Bagging
T : 34.4 0C
Spo2 : 96 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis teraba
 - Urin tidak keluar
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pulsasi perifer teraba lemah
- Tidak ada sianosis
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda tandahenti jantung

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Penurunan curah 03.15 S:-
jantung b.d gagal pompa O:
- TTV
(cardiac arrest)
TD : 60 perpalpasi
N : - x/m
RR : 22 dengan Bagging
T : 34.3 0C
Spo2 : 97 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis tidak teraba
- Urin keluar sedikt
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Penurunan curah jantung b.d gagal pompa (cardiac arrest)
P :Intervensi
1. Lakukan resusitasi jantung dan paru
2. Kolaborasi pemberian epineprin (2 ampul)
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Hambatan ventilasi 03.43 S:-

spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 86/48 mmHg
ROSC) N : 78 x/m
RR : 16 dengan Bagging
T : 34.3 0C
Spo2 : 94 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis teraba
- Urin keluar sedikit
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Monitor tanda tanda henti jantung

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Hambatan ventilasi 04.15 S:-

spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 64/35 mmHg
ROSC) N : 62 x/m
RR : 18 dengan Bagging
T : 34,3 0C
Spo2 : 94 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis teraba
 - Urin keluar sedikit
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Monitor tanda tanda henti jantung

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Hambatan ventilasi 04.15 S:-

spontan b.d gangguan O:
- TTV
metabolisme (Post
TD : 64/35 mmHg
ROSC) N : 62 x/m
RR : 18 dengan Bagging
T : 34,3 0C
Spo2 : 94 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis teraba
- Urin keluar sedikit
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Hambatan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (Post ROSC)
P :Intervensi
1. Monitor tanda tanda henti jantung
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Penurunan curah 04.30 S:-

jantung b.d gagal pompa O:
- TTV
(cardiac arrest)
TD : 50 perpalpasi
N : - x/m
RR : - dengan Bagging
T : 34, 0C
Spo2 : 95 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis tidak teraba
- Urin keluar sedikit
- Akral teraba dingin kanan dan kiri
- CRT > 3detik
- Pasien Tidak dapat bernafas spontan
A : Penurunan curah jantung b.d gagal pompa (cardiac arrest)
P :Intervensi
1. Lakukan resusitasi jantung paru
2. Kolaborasi pemberian epineprin 1 ampul

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Penurunan curah 05.00 S:-

jantung b.d gagal pompa O:
- TTV
(cardiac arrest)
TD : tidak terbaca
N : - x/m
RR : - dengan Bagging
T : 34, 0C
Spo2 : 95 % dengan ETT bagging
- Nadi karotis tidak teraba
- Pupil melebar dan tidak bereaksi terhadap cahaya
A : Penurunan curah jantung b.d gagal pompa (cardiac arrest)
P :Intervensi dihentikan pasien dinyatakan meninggal pukul 05:00 Wita