Laporan Kasus Budi Asih 2
Laporan Kasus Budi Asih 2
TUMOR MAMMAE
Disusun oleh:
MAYA DEWI PERMATASARI
030.14.119
PEMBIMBING:
dr. Harinto, Sp.B
1
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
TUMOR MAMMAE
Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Bedah
Periode 16 Februari 2019 – 26 April 2019
Di Rumah Sakit Daerah Budhi Asih
Disusun oleh :
Maya Dewi Permatasari
030.14.119
1
Kata Pengantar
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
KASUS yang berjudul “TUMOR MAMME” dengan baik dan tepat waktu guna
memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh kepaniteraan klinik bagian
Daerah Budhi Asih periode 16 Februari – 26 April 2019
Selama penulisan laporan kasus ini penulis memperoleh banyak dukungan ,
bimbingan, dan bantuan dari berbagai pihak, karena itu pada kesempatan ini
penulis ingin mengucap terimakasih kepada:
1. Orang tua yang selalu mendukung
2. dr. Harinto Sp,B selaku dokter pembimbing Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Penyakit Bedah di Rumah sakit daerah Budhi Asih
Penulis menyadari bahwa laporan ini memiliki kekurangan. Oleh karena itu,
kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Penulis mohon maaf apabila banyak
terdapat kesalahan maupun kekurangan dalam makalah ini.
Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat
maupun paramedis lainya dan masyarakat pada umumnya
Jakarta, April 2019
2
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PEGESAHAN ........................................................................................i
KATA PENGHANTAR............................................................................................ii
1.2 Anamnesis............................................................................................1
1.5 Diagnosis..............................................................................................7
1.6 Tatalaksana...........................................................................................7
1.7 Prognosis..............................................................................................7
1.9 Resume.................................................................................................9
1.3 Tujuan..................................................................................................3
3
2.2 Epidemiologi tumor payudara............................................................10
2.9 Penatalaksanaan.................................................................................34
2.10 Pencegahan.......................................................................................39
2.11 Prognosis..........................................................................................41
BAB IV KESIMPULAN......................................................................................44
4
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Clinical staging-American Joint Commission on Cancer guidelines.....29
Tabel 2. Hubungan umur dengan keadaan lesi.....................................................30
Tabel 3. Tanda hasil pemeriksaan fisik................................................................32
5
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Batasan payudara.................................................................................11
Gambar 2. Anatomi payudara...............................................................................11
Gambar 3. Perdarahan payudara...........................................................................12
Gambar 4. Persarafan payudara............................................................................13
Gambar 5. Kelenjar limfe payudara......................................................................13
Gambar 6. Fibroadenoma......................................................................................18
Gambar 7. Kelainan fibrokistik.............................................................................19
Gambar 8. Tumor filoides.....................................................................................20
Gambar 9. Galaktokel...........................................................................................21
Gambar 10.Duktus ectasia teori.............................................................................22
Gambar 11. mastitis................................................................................................23
Gambar 12. Ductal carcinoma in..........................................................................24
Gambar 13. Lobular carcinoma in situ..................................................................24
Gambar 14. Invasive ductal carcinoma..................................................................25
Gambar 15. Ukran tumor......................................................................................26
Gambar 16. KGB regional....................................................................................28
Gambar 17. Inspeksi payudara...............................................................................30
Gambar 18. Palpasi payudara.................................................................................31
Gambar 19.Masektomi radikal modifikasi.............................................................35
Gambar 20. Total simple masektomy.....................................................................36
6
7
BAB I
LAPORAN KASUS
1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Cempaka barat
RSUD Budhi Asih pada hari Jumat, 22 Maret 2019 jam 12.00 WIB
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 6 bulan
SMRS
Keluhan Tambahan
Terdapat nyeri pada payudara kanan sejak 4 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli bedah RSUD Budhi Asih hari Rabu, 13 Maret 2019
dengan keluhan terdapat benjolan di sekitar puting yang dirasakan sejak 6 bulan
SMRS. Benjolan yang dirasa sebesar kelereng yang nyeri apabila ditekan,
benjolan dapat bergerak apabila di pegang. Pasien mengatakan tidak keluar cairan
dari putting susu dan tidak terdapat perubahan pada putting susu. Tidak terdapat
penurunan berat badan .Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
2
Respirasi: 20 x/menit
Suhu: 36,4°C
SpO2: 99%
Antropometr Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 155cm
i
Kepala Normosefali,rambut tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
Telinga: Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen
(-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-),
pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1,
hiperemis (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-), lidah tidak kotor, plak gigi (-)
Leher Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesara tiroid
Thorax Paru-paru:
Inspeksi: bentuk dada fusiformis, pergerakan dinding
simetris, retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan
kulit (-), tipe pernapasan abdominotorakal
Palpasi: gerak dinding simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-),
vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua
lapang paru depan dan belakang
Perkusi: Kedua lapang paru terdengar sonor, tidak terdapat
kelainan di kedua lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing
+/+
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam
batas normal
3
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),
murmur (-)
Kelenjar Area kepala: pre-aurikularis(-), retroaurikularis(-),
getah bening oksipitalis(-), submentalis(-), submandibularis(-)
Area leher : cervical: anterior(-), media(-), posterior(-)
Area dada: subclavicularis (-), aksilaris(-)
Area axila : kanan(-) kiri (-)
Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, ikterik (-), hiperemis (-), spider
nevi (-), benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri tekan diseluruh region
abdomen (-),hepar dan lien tidak membesar, ballottement
ginjal (-), undulasi (-)
Perkusi: shifting dullness (-), timpani seluruh kuadran
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral
hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-, jejas -/-
Status lokalis
At regio mammae dextra
Inspeksi : terdapat bejolan di sekitar areola, tidak ada perubahan warna pada
papila mamae dan areola tidak tampak lesi pada sekitar kulit, sekitar areola
mammae tidak terlihat seperti kulit jeruk. Tidak terdapat perubahan posisi nipple
dan tidak hiperemis.
4
Paplasi : terdapat benjolan disekitar areola sebesar kelereng dengan konsistensi
keras, benjolan dapat digerakan. Terdapat nyeri tekan, tidak terdapat cairan yang
keluar dari puting susu. KGB axilaris ()
Penegakan diagnosis:
Diagnosis banding:
Fibrokistik payudara
Tumor filoides
Papilloma intraduktus
Duktus ectasia
1.6 TATALAKSANA
1.7 PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
6
1.8 FOLLOW UP
O O
KU: CM KU: CM, TSS
TD: 120/70mmHg, N: 87x/m, RR: 18x/m, S: TD: 110/70mmHg, N: 92x/m, RR: 20x/m, S:
36.7oC 36.5oC
7
Status generalis: Dalam batas normal Status generalis: Dalam batas normal
Status lokalis: perban (+), perembesan (-), Status lokalis: perban (+), perembesan (-),
kemerahan (-) kemerahan (-)
A A
Tumor mammae dextra Tumor mame dextra
P P
- Cefixime 2x200mg - Cefixime 2x200mg
- Ketorolac 2x1 - Ketorolac 2x1
- Ranitidine 2x1 - Ranitidine 2x1
- Lepas rawat (BPL)
1.9 Resume
Pasien datang ke poli bedah RSUD Budhi Asih hari Rabu, 13 Maret 2019
dengan keluhan terdapat benjolan di sekitar puting yang dirasakan sejak 6 bulan
SMRS. Benjolan yang dirasa sebesar kelereng yang nyeri apabila ditekan,
benjolan dapat bergerak apabila di pegang. Pasien mengatakan tidak keluar cairan
dari putting susu dan tidak terdapat perubahan pada putting susu. Tidak terdapat
penurunan berat badan .Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan lain. BAB dan BAK dalam
batas normal. Keluhan yang sama, Darah tinggi, Diabetes melitus, asma, TB paru
disangkal oleh pasien. Keluarga pasien yaitu adik kandung memiliki keluhan yang
sama dan sudah dilakukan operasi tapi pasien tidak mengetahui jenis operasinya.
Menstruasi pertama pasien pada usia 11 tahun, teratur 1 bualn sekali
dengan durasi 7 hari. Pasien mengatakan terdapat nyeri saat hari pertama haid.
Sekrang pasien sudah menopause saat usia 54 tahun.
Pasien memiliki 4 orang anak, hamil anak pertama saat usia 22thn. Pasien
melahirkan dibidan. Pasien menyusui anak pertama hingga 6 bulan lebih dan
berikut anak selanjutnya Pasien menggunakan pil KB sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat operasi, riwayat pengobatan, riwayat penyinaran disangkal oleh
pasien
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
(IARC) tahun 2012 diketahui bahwa kanker payudara merupakan penyakit kanker
dengan persentase kasus baru tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dan persentase
penyakit kanker pada penduduk semua umur di Indonesia tahun 2013 sebesar
1,4‰ atau diperkirakan sekitar 347.792 orang. (5)
2.3 Anatomi payudara
Payudara normal terletak diantara iga 2 di bagian superior dan iga 6 di bagian
inferior. Serta antar taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di
lateral. Pada bagian lateral atas terdapat jaringan kelenjar yang menonjol kearah
9
aksila, yang disebut penonjolan spence atau ekor payudara. Kompleks puting
areola terletak antara costa IV dan V. dua pertiga atas mamae melekat pada otot
anterior, otot oblikus eksternus abdominis dan otot rektus abdominis. (1)
Payudara terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak.
Masing-masing kelenjar susu terdiri dari 12-20 lobus, masing-masing mempunyai
saluran ductus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mamae. (1) Setiap lobus
terdiri dari lobulus-lobulus yang setiap lobulus terdiri dari 10-100 kelompok asini,
dimana lobulus ini merupakan stuktur dasar dari glandula mamae. (6)
Fungsi dari glandula mamae merupakan sintesis, sekresi, dan ejeksi susu.
Produksi susu dirangsang oleh hormone prolactin yang dipengaruhi oleh hormone
estrogen dan progesterone. Sedangkan untuk ejeksi susu sendiri di rangsang oleh
hormone oksitosin. (7) Diantara lobulus terdapat jaringan ikat yang disebut dengan
ligamentum cooper yang fungsinya membentuk kerangka payudara. (1)
10
Gambar 2. Anatomi payudara
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang-cabang perforantes
a.mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV dari a. mammaria interna
menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai,
menembus m.pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula
mammae.
Rami pektoralis a. thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun diantara
m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini
merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi
glandula mamma bagian dalam (deep surface).
A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) Pembuluh darah ini
jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi
bagian lateral payudara.
11
Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri, Tiga
kelompok vena yang paling berperan adalah v. axilla (yang mempunyai peran
utama dalam drainase), v. thorakalis interna dan v. intercostal posterior.
Persarafan sisi superior payudara dipersarafi oleh nervus supraclavicular
yang merupakan cabang ke 3 dan 4 dari pleksus servikalis. Sisi medial payudara
dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis. Sedangkan
areola dan payudara sisi lateral dipersarafi cabang kutaneus lateral dari nervus
interkostalis. Jaringan payudara dipersarafi oleh saraf simpatis. (1)
12
subklavikula terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena
aksilaris. (3)
hormon. Perubahan pertama dimulai dari anak, masa pubertas, masa fertilitas,
berkembangnya ductus dan timbulnya asinus.. (1)
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan siklus haid. Sekitar hari ke8
siklus haid payudara membesar dan bebarapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Selama beberapa hari seelum haid payudara menegang dan
nyeri sehingga pemeriksaan fisik terutama palpasi sulit dilakukan. (1)
Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada saat
kehamilan, payudara membesar karena epitel ductus lobul dan duktus alveolus
berpoliferasi dan tumbuh duktus baru. (1)
Sekresi hormone prolactin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
melalui duktus ke putting susu yang dipicu oleh oksitosin. (1)
13
2.5 Faktor risiko
Sampai saat ini, penyebab pasti tumor payudara belum diketahui. Namun, ada
beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi, yaitu : (1)
1. Jenis kelamin
pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor
payudara.
2. Riwayat keluarga
beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
3. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. Satu
dari delapan keganasan payudara ditemukan pada wanita berusia 45 tahun.
Dua dari tiga keganasan ditemukan pada wanita berusia 55 tahun
4. Faktor hormonal
Usia menarche < 12 tahun meningkatkan kanker payudara sebanyak 3x
lipat. Sedangkan usia menopause yang lebih lamat yakni diatas 55 tahun,
meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali.
5. Usia saat kehamilan pertama
14
Perempuan yang melahirkan bayi aterm untuk pertama kali san hidup,
pada usia 35t tahun mempunyai resiko tinggi tekena kanker payudara
6. Terpapar radiasi
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani terapi
signifikan.
7. Intake alkohol
berlebihan meningkatkan kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar
hormone.
8. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor payudara.
dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
2.6 Tanda dan gejala perubahan payudara (8)
a) Benjolan
15
Sebuah kondisi payudara jinak sering menyebabkan benjolan. Bisa atau
tidak terasa nyeri. Seorang wanita mungkin menemukannya saat mandi, selama
kegiatan sehari-hari lainnya, atau ketika memeriksa payudaranya selama
SADARI. Semakin muda seorang wanita, semakin besar kemungkinan bahwa
benjolan payudara adalah jinak. Yang paling umum benjolan payudara jinak
fibroadenoma dan gabungan antara fibrosis dan kista yang kadang-kadang disebut
fibrokistik.
Meskipun kebanyakan benjolan bukan kanker payudara, selalu ada
kemungkinan bahwa benjolan mungkin kanker payudara, bahkan pada wanita
yang lebih muda. Tidak peduli usia seorang wanita, benjolan dan perubahan
lainnya harus diperiksa untuk memastikan benjolan tersebut bukan kanker
payudara. Memiliki banyak benjolan di kedua payudara paling sering disebabkan
oleh gabungan fibrosis dan kista (fibrokistik).
Benjolan payudara, seperti gejala lain, harus dipertimbangkan bersama
dengan gejala lain bagi seorang wanita yang mungkin akan mengalami. Sebagai
contoh, sebuah benjolan baru yang muncul pada waktu yang sama seperti kulit
kemerahan dan demam bisa menjadi tanda infeksi payudara. Namun, setiap
benjolan baru atau perubahan lainnya harus diperiksa oleh dokter, perawat, atau
ahli kesehatan lainnya.
b) Penebalan dan/atau kulit kemerahan
Kemerahan atau penebalan area kulit pada payudara juga dapat memiliki
penyebab yang berbeda. Misalnya, radang payudara, yang dikenal sebagai
mastitis, sering terjadi pada wanita yang sedang menyusui dan biasanya
disebabkan oleh infeksi.
c) Nyeri
Beberapa wanita mengalami nyeri payudara atau ketidaknyamanan yang
berhubungan dengan siklus menstruasi. Jenis rasa sakit paling sering terjadi pada
minggu atau lebih sebelum periode menstruasi. Hal ini sering hilang setelah
menstruasi dimulai. Banyak wanita dengan perubahan fibrokistik memiliki jenis
nyeri payudara siklik. Ini diduga disebabkan oleh perubahan kadar hormon.
16
Beberapa kondisi payudara jinak, seperti radang payudara (mastitis) dapat
menyebabkan rasa sakit mendadak. Dalam kasus tersebut rasa sakit tidak
berhubungan dengan siklus menstruasi. Meskipun kanker payudara biasanya tidak
menyakitkan, tetapi tidak menutup kemungkinan tidak memiliki rasa sakit berarti
terbebas dari kanker
d) Nipple discharge
Sesuatu yang keluar (selain susu) dari puting mungkin mengkhawatirkan,
tetapi dalam banyak kasus itu disebabkan oleh kondisi jinak. Seperti benjolan
payudara, pada seorang wanita yang lebih muda, semakin besar kemungkinan
bahwa kondisi ini jinak.
Dalam kondisi jinak, nipple discharge biasanya jelas, kuning, atau hijau.
Bahkan jika Anda dapat melihat darah dalam cairan atau darah yang ditemukan
dalam tes laboratorium, penyebabnya masih belum tentu kanker. Namun, itu
adalah alasan untuk perlu melakukan tes lagi.
Sebuah nipple discharge dari kedua payudara (selain saat hamil atau
menyusui) kadang-kadang dapat terjadi sebagai respons terhadap siklus
menstruasi. Hal ini juga dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan hormon yang
dibuat oleh hipofisis atau kelenjar tiroid, atau bahkan disebabkan oleh obat-obatan
tertentu. Jadi, kondisi jinak jauh lebih umum daripada kanker payudara, tetapi
penting untuk menyadari kesehatan tentang perubahan payudara sehingga dapat
diperiksa segera.
2.7 Tumor payudara
2.7.1 Tumor payudara jinak
Beberapa kondisi payudara yang bukan kanker dan tidak mengancam jiwa,
disebut payudara jinak (benign breast). Namun, mereka dapat menyebabkan
17
gejala, dan ada pula yang terkait dengan risiko lebih tinggi terkena kanker
payudara. Kondisi jinak payudara meliputi:
a) Fibroadenoma
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang sering dijumpai pada
Gambar 6. Fibroadenoma
b) Perubahan fibrokistik
Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah
benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini
18
harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah
kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular.
Gejala kelainan fibrokistik yang membuat pasien datang ke dokter antara
lain peyudara bengkak, adanya benjolan yang terkadang nyeri bila disentuh. Kista
dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena
hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Gejala tersebut
menghilang seminggu setelah menstruasi selesai.
Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause.
Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti.
Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan
seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan
fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di
bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan
pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi
berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan,
sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila
cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar,
maka kemungkinan benjolan tersebut jinak. (3)
c) Tumor filoides
Tumor filoides (dahulu bernama sistosarkoma filoides) merupakan
neoplasma jinak yang berasal dari jaringan penyokong paydarayang sifatnya
19
beragam bias jinak, borderline, bisa ganas. Sekitar 10-15% tumor filoides jinak
dapat berubah menjadi ganas. Tumor filoides pertumbuhannya sangat cepat
biasanya pasien datang dengan ukuran tumor yang sudah besar, kulit tegang dan
tampak mengkilat sehingga sering terjadi iskemia dan timbul ulkus serta
pelebaran vena namun jarang disertai retraksi puting.
Tumor ini dapat di temui disemua usia tapi paling sering pada usia 30-40
tahun. Terapi pada tumor ini adalah dilakukan eksisi luas dengan margin minimal
1cm, bila batas eksisi <1cm dianjurkan dilakukan eksisi ulang karena sekitar 20%
tumor ini mengalami kekambuhan. (2)
d) Galaktokel
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang
hamil atau menyusui. Galaktokel berbatas jelas dan mudah digerakan dan
biasanya timbul 6-10 bulan setelah menyusui. Galaktokel biasanya terletak
didalam payudara atau dibawah putting. Tatalaksana galaktokel adalah aspirasi
untuk mengeluarkan secret susu. Pemebedahan dilakukan jika cairan kista terlalu
kental untuk dapat diaspirasi atau terjadi infeksi. (2)
20
Gambar 9. Galaktokel
e) Papiloma intraduktus
Papilloma intraduktus adalah benjolan jinak, lesi jinak ini berasal dari
duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah aerola mammae ini memberikan
gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu. Hampir 90% dari
papilloma intraduktus adalah tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm.
hamper 70% pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur
darah. Tetapi ada juga pasien yang datang dengan keluhan terdapat massa di
daerah sub areola, massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.
(1,3)
Terapi nya dengan dilakukan eksisi (microdochectomy).
f) Duktus ektasia
Duktus ektasia merupakan kelainan jinak akibat kerusakan elastin
didinding duktus payudara yang diikuti dengan infiltrasi sel radang dan hasil
akhirnya adalah dilatasi dan pemendekan duktus. Ektasia duktus adalah kondisi
yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun dan di anggap
sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut. Adanya massa berupa
ductus yang membesar dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau
hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit
serta tampak kemerahan. (3)
21
Gambar 10. Duktus ectasia
g) Adenosis sklerosis
Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-
kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling
berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini
kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis
dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous.
Bentukan lobulusentik secara histopatologis merupakan diagnosis pasti
adenosis sclerosis. (2)
h) Mastitis
Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang
menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit
sekitar puting. Pada mastitis menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan
terasa hangat saat perabaan. Terkadang sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu
adanya massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan
retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran
kelenjar getah bening aksila. (2)
22
Gambar 11. Mastitis
i) Nekrosis lemak
Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa
terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh
berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami
kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.
Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak
membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata.
2.7.2 Tumor payudara ganas
a. In situ
o Ductal carcinoma in situ (DCIS)
Merupakan kondisi dimana sel abnormal menggantikan sel epitel
normal dari duktus mammae dan memungkinkan menyebar sampai
ke lobular. DCIS adalah bentuk noninvasif dari carcinoma
mammae karena sel abnormal tersebut belum tumbuh melampaui
lapisan sel asalnya. Tipe ini adalah kanker payudara yang tersering,
angkanya mencapai 83% selama 2008-2012. DCIS dapat atau tidak
dapat berkembang menjadi kanker yang invasif dikarenakan
pertumbuhannya yang lambat. Bahkan tanpa pengobatan pun, tipe
ini tidak mempengaruhi kesehatan penderitanya. Dalam studi
23
sebelumnya, DCIS yang tidak diobati dapat berkembang menjadi
invasif dalam 10 tahun. (9)
24
a. Invasif
o Invasif ductal carcinoma
Tipe ini merupakan tipe tersering dari kanker payudara. IDC bermula dari
duktus payudara, perkembangan sel ini menembus dinding duktus sampai ke
jaringan lemak payudara. Pada titik ini, IDC dapat bermetastasis melalui limfogen
ataupun hematogen(9)
o Paget’s disease
Tipe ini hampir selalu dikaitkan dengan DCIS atau IDC, bermula
dari duktus dan menyebar ke kulit sekitar puting lalu ke areola.
Kulit dari areola dan puting dapat berubah menjadi kemerahan,
bersisik bahkan sampai keluar cairan (biasanya berupa darah).
Keluhan lainnya yaitu daerah puting terasa gatal hingga terbakar.
Paget’s disease dilaporkan hanya terjadi 1% dari seluruh tipe
kanker payudara(10,11)
25
AJCC menyusun panduan stadium kanker payudara menurut sistem TNM.
(9,12)
26
Gambar 15. Ukuran Tumor
27
kelenjar limfe mamaria interna atau >3 kelenjar limfe
aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro
melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat
secara klinis
N3c: metastase kelenjar limfe supraklavikular
ipsilateral.
pN3c: kelenjar limfe supraklavikula
28
Tabel 1. Clinical staging-American Joint Commission on Cancer guidelines
2.8 Penegakan diagnosis
a) Anamesis (12)
Tabel 2. Hubungan umur dengan keadaan lesi(13)
29
b) Pemeriksaan fisik
- Inspeksi
Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan
untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke
kelenjar getah bening. Penilaian payudara dengan memperhatikan bentuk, ukuran,
dan simetris/asimetris, apakah terdapat benjolan, perubahan warna dan bentuk
pada kulit (berupa kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit) dan pada puting
payudara (berupa retraksi kulit atau cekungan dari puting payudara yang tertarik,
erosi, krusta, discharge). Teknik melakukan inspeksi payudara dan daerah
sekitarnya dengan lengan di samping, di atas kepala, dan bertolak pinggang. (12)
30
Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine),
lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. Kedua payudara
dipalpasi secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial.
Dilakukan palpasi/perabaan dengan tiga jari yang dirapatkan dan dengan
gerakan memutar searah dengan jarum jam dari arah luar kedalam pada payudara
apakah terdapat massa (termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula,
dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus
dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, batas, mobilitas atau
fiksasinya), dan perhatikan apakah ada cairan yang keluar dari ujung puting
(cairan putih kekuningan, dapat juga bercampur darah).
Palpasi aksila dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan
lengan pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan
supraklavikula. (12)
Terdapat tanda atau gejala dari hasil pemeriksaan fisik yang dapat
31
menunjukkan bentuk lesi mamma, seperti pada tabel 3.
Tabel 3. Tanda hasil pemeriksaan fisik(13)
c) Pemeriksaan penunjang
32
Untuk mendukung pemeriksaan klinis, mamografi dan ultrasonografi
dapat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik lain untuk
staging yaitu dengan Rontgen toraks, USG, dan bone scanning. Sedangkan
pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic
resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey. (1)
Mammografi
Mamografi digunakan sebagai bagian dari skrining maupun diagnosis
dari kanker payudara. Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis
adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pascamasektomi dan
pasca-breast conserving thrapy( BCT). Mamografi pada usia dibawah
35thn sulit di interpretasikan karena padatnya jaringan payudara.
Untuk standardisasi penilaian dan pelaporan digunakan BIRADS yang
dikembangkan oleh American College of Radiology.
Tanda primer : 1. Densitas yang meninggi pada tumor
2. batas tumor tidak teratur karena prses infiltrasi ke
jaringan sekitar / batas irreguler (komet sign)
3. gambaran translusen sekitar tumor
4. stelata
5. mikrokalsifikasi
6. ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis
Tanda sekunder: 1. Retraksi kulit / penebalan kulit
2. hipervaskularisasi
3. perubahan posisi puting
4. KGB aksila (+)
5. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular
tidak teratur
6. kepadatan jaringan subareolar berbentuk utas
Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB, core
biopsy, atau biopsy bedah.
Ultrasonografi payudara
Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan bias
membedakan lesi kistik atau solid. Selain itu USG dapat membantu ahli
bedah dengan cara memberi marker preoperatif untuk menentukan
batas-batas sayatan dan sebagai penuntun (guiding) untuk melakukan
biopsi jarum pada lesi.
MRI
33
Secara umum, MRI tidak digunakan dalam skrining karena biaya yang
mahal dan perlu waktu pemeriksaan yang lama. Akan tetapi MRI dapat
dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat /
dengan implant. Selain itu juga digunakan untuk mendeteksi adanya
rekurensi dini.
Imunohistokimia
Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu klinis merencanakan
pengobatan sesuai dengan terapi target.
Biopsi
Meliputi pemeriksaan FNAB, core biopsy, dan open biopsy. FNAB
hanya memungkinkan evaluasi sitology, sedangkan biopsy jarum besar
dan biopsy bedah memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara
sehingga ahli patologi dapat menentukan apakah tumor bersifat
invasive atau tidak.
2.9 Penatalaksanaan
Terapi kanker payudara tergantung pada ukuran dan lokasi tumor, serta
penyebarannya juga kondisi kesehatan dari penderita. Kanker payudara pada
dapat diterapi dengan pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi, terapi hormone,
targeting therapy, terapi rehabilitasi medik, serta terapi paliatif.(1)
Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan kanker
payudara. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut:(12)
a. Terapi atas masalah lokal dan regional: Mastektomi, breast conserving
surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional.
b. Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal: ovariektomi,
adrenalektomi, dsb.
c. Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
d. Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal/regional,
dapat dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau setelah beberapa waktu
(delay).
34
a. Mastektomi
Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh
payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening
aksilaris level I sampai II/III secara en bloc tanpa mengangkat m.pektoralis major
dan minor.
Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada
stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor
35
Gambar 20. Total (simple) Mastektomy
36
sentral (relatif). tim yang berpengalaman.
(Spesialis bedah konsultan
onkologi).(12)
Terapi sistemik
Kemoterapi
Kemoterapi dapat berupa kemoterapi adjuvan maupun paliatif. Kemoterapi
adjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan paska masektomi untuk
membunuh sel-sel tumor yang mungkin tertinggal atau menyebar secara
makroskopik. Regimen kemoterapi yang paling sering di gunakan yaitu CMF
(siklofosfamid, metrotreksat, dan 5-fluorourasil), FAC(siklofosfamid, adriamisin,
5-fluorourasil), AC( adriamisin dan siklofosfamid) dan CEF (siklofosfamid,
epirubisin, 5-fluorourasil). (14,15)
Radioterapi
37
Emboli lymphatic dan vascular
KGB > 3
- Radiasi bila:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
Tumor sentral / medial
KGB(+) >3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler
3. Kanker Payudara Locally Advanced (lokal lanjut)
Operabel (III A)
Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvant,
dengan/tanpa hormonal, dengan/ tanpa terapi target
Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanppa BCT atau
mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
Inoperabel (IIIB)
Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal
terapi
Kemoteraapi preoperasi/neoadjuvant dengan/tanpa operasi +
kemoterapi + radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target
Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvant dengan/tanpa operasi
dengan/tanpa radiasi adjuvant dengan/tanpa kemoterapi +
dengan/tanpa terapi target
4. Kanker Payudara Stadium Lanjut
Prinsip:
Sifat terapi paliatif
Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)
Terapi locoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
Hospice home care
2.10 Pecegahan
Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara.
Pencegahan primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko yang
diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara, antara
lain: mengurangi paparan jaringan payudara terhadap estrogen yang dibuat oleh
tubuh. Berkurangnya jangka waktu jaringan payudara wanita terkena estrogen
38
dapat membantu mencegah kanker payudara. Paparan estrogen dikurangi dengan
cara:(4)
a. Kehamilan dini: tingkat estrogen lebih rendah selama kehamilan. Wanita
yang hamil sebelum usia 20 tahun memiliki risiko kanker payudara yang
lebih rendah dibandingkan wanita yang belum memiliki anak atau yang
melahirkan anak pertama mereka setelah usia 35 tahun.
b. Menyusui: tingkat estrogen mungkin tetap rendah saat wanita menyusui.
Wanita yang menyusui memiliki risiko kanker payudara lebih rendah
dibanding wanita yang memiliki anak namun tidak menyusui.
39
ukuran, bentuk, kontur, dimpling, atau kemerahan atau scaliness, dari
puting atau kulit payudara.
g. Periksa ketiak sambil duduk ataupun berdiri dengan sedikit mengangkat
lengan.(12)
2.11 Prognosis
40
2.12 Perbedaan insisi, eksisi, estripasi
A) Insisi
Luka yang dibuat tanpa menggambil jaringan kulit.
Bentuk insisi : linear. Elips,tangensial atau transversal.
B) Eksisi
Bedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang
jaringan dengan cara memotong.
Tehnik eksisi ada beberapa macam yaitu eksisi elips simpel , eksisi wedge,
eksisi sirkular dan eksisi multipel.
1. eksisi elips simple
Merupakan bentuk eksisi dasar, dengan arah yang sejajar dengan garis dan
lipatan kulit.
2. eksisi wedge
lesi-lesi yang terletak pada area bebas seperti bibir, sudut mata, cuping
hidung dan telinga dapat dieksisi dengan eksisi wedge
3. eksisi sirkular
Pada kulit wajah yang terletak diatas jaringan kartilago seperti batang
hidung atau permukaan anterior telinga, lesi-lesi dapat dieksisi dengan
bentuk sirkular dan defek ditutup dengan skin graft full thickness. Tehnik
ini juga dapat digunakan pada bagian tubuh lain dengan lesi yang sangat
luas
4. eksisi multiple
Eksisi serial atau ekspansi jaringan kadang diperlukan untuk lesi-lesi yang
luas seperti congenital naevi
C) Ektripasi
Ekstirpasi adalah tindakan pengangkatan seluruh massa tumor beserta
kapsulnya
BAB III
ANALISA KASUS
41
1 3.1 Analisa Kasus
Dari seluruh pembahasan dalam laporan kasus dan tinjauan pustaka dapat
disimpulkan bahwa, Tumor Mammae merupakan merupakan massa abnormal
jaringan yang peryumbuhannya berlebihan dan tidak terorganisasi. Pada laporan
kasus ini diketahui Seorang pasien perempuan berusia 63 tahun dibawa ke
Poliklinik Bedah Umum dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 6
bulan lalu.
Pada bab pembahasan diketahui bahwa pendekatan diagnosis pada keluhan
adanya benjolan pada payudara sejak 6 bulan yang dialami oleh pasien perlu
dipikirkan beberapa kemungkinan, seperti kemungkinan tumor hingga keganasan.
Pada kasus ini pasien memiliki faktor risiko yang imodifikasi seperti usia dan
jenis kelamin. Usia pasien diketahui lebih dari 40 tahun, pada usia sekian perlu
dipikirkan kemungkinan kearah keganasan. Tetapi untuk saat ini pasien belum
memiliki gejala menuju keganasan karena gejala yang dimiliki pasien menuju ke
tumor jinak seperti terdapat masa yang mobile dan terasa nyeri. Sedangkan untuk
gejala klinis keganasan yaitu ditemukan masa yang tidak dapat di mobile dan
tidak terasa nyeri serta terdapat keluhan tambahan lain seperti nipple discharge,
retraksi putting susu, kelainan kulit, peau d’orange , ulserasi dan venektasi. Tetapi
walaupun gejala klinis menunjukan jenis tumor jinak tetap diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis secara pasti.
Pada kasus ini, pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien adalah
pemeriksaan iopsis Deep-FNAB, seperti yang telah dibahas pada bab tinjauan
pustaka. Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan sitologi dimana spesimen yang
diperiksa diambil dengan aspirasi jarum halus (no.22). Yang dinilai dari sitologi
ini adalah sel sendiri,sitoplasma dan inti. Ketepatan pemeriksaan sitologi ini 89-
95% ditangan yang ahli. Setelah itu dilihat hasilnya bila tumor jinak pasien
diobservasi sedang kan bila ditemukan tumor ganas dilakukan tatalaksana sesuai
dengan penatalaksanaan CAmamae.
BAB IV
KESIMPULAN
42
Tumor atau neoplasma secara umum di artikan sebagai benjolan atau
pembengkakan yang disebabkan pertumbuhan sel abnormal dalam tubuh.
Pertumbuhan tumor dapat bersifat ganas (malignan) atau jinak (benign).
Menurut data GLOBOCAN (IARC) tahun 2012 diketahui bahwa kanker
yaitu sebesar 43,3%, dan persentase kematian akibat kanker payudara sebesar
12,9%. Secara nasional prevalensi penyakit kanker pada penduduk semua umur di
Indonesia tahun 2013 sebesar 1,4‰ atau diperkirakan sekitar 347.792 orang
Proses terjadinya kanker payudara merupakan proses multitahap yang
berasal dari sel normal menjadi karsinoma in situ hingga sel kanker yang
bermetastasis. Kanker payudara dapat di diagnosis dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang.
Pencegahan primer maupun sekunder dapat mengurangi insidensi kanker
payudara. Salah satu cara pencegahan primer yaitu mengurangi faktor-faktor yang
beresiko menyebabkan kanker payudara, sedangkan untuk pencegahan sekunder
dapat dengan melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dan
mammografi.
BAB V
43
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Karnadiharja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editor.
Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat de-Jong. Edisi 3. Jakarta: EGC,
2010: 480-91.
2. Kumar, V., Cotran, R.S., dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi
7; ali Bahasa, Brahm U, Pendt ;editor Bahasa Indonesia, Huriawati
Hartanto, Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari.-ed.7-Jakarta: EGC.
3. Pierce A.G, Neil R.B, At a Glance Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta, Erlangga,
2007.
4. Ghoncheh M., Pournamdar Z., Salehiniya H. Incidence and Mortality and
Cancer Prevention. 2016; Vol 17: 4346
5. Kementrian Kesehatan R. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI.. Diakses pada 05 April 2018. Available at:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
kanker.pdf
6. Reksoprodjo S., Ramli M. Kanker payudara. Kumpulan kuliah ilmu
bedah. Tanggerang: Bina Rupa Aksara Publiser; 2010.h.317,32241.
7. Tortora G.J., Derrickson B,. The reproductive systems. In : Roesch B.
editor. Principles of anatomy and physiology 12th1 ed. Of United States of
America: John Wiley & Sons;2009.p.11 102
8. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign breast disease and the
risk of breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:229-237
9. Terese Winslow LLC. Medical And Scientific Ilustration. Available at :
https://www.teresewinslow.com/breast/qbi81clp11xkjmyy1bfo1od2utqazc.
Accessed April 7, 2019.
10. Schwartz’s. Principles of Surgery. Ed 9th.Texas :Mc Graw Hill
Medical,2010:423-471.
11. Jack Allen, Clodagh B, Clara C, Deirdre C, Patrick Mc, Joanne P.
Oncology Breast Cancer. Available at: https://www.physio-
pedia.com/images/3/35/Oncology.pdf. Accessed April 7, 2019.
44
12. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatalaksanaan
Kanker Payudara. Available at:
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf. Accessed April 7,
2019.
13. Underwood JCE, Cross SS, 2010. Patologi umum dan sistemik. Edisi ke–
2. Jakarta: EGC. hlm. 543–66.
14. Shah R, Rosso K, Nathanson David S. Pathogenesis, Prevention,
Diagnosis and Treatment of Breast Cancer. World Journal of Clinical
Oncology. 2011;(365):1025-32.
15. Med-Legal Exhibits. Left Modified Radical Mastectomy. Available at:
http://www.medicalexhibits.com/details.php?
return=demonstratives&exhibit=09109_02X&type=exhibit&searchfor=.
Accessed April 8,2019.
45