A.

Indikator Area Klinis :

1. Kelengkapan asesmen awal keperawatan 24 jam

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam

Definisi operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan untuk
mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil
laboratorium dan “ imaging diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi dan
merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang dilakukan saat
pasien baru pertama di rawat inap di Rumah sakit.
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan dalam melakukan
pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk rumah sakit
Dimensi mutu Safety
Dasar Assesmen awal keperawatan merupakan informasi penting yang dibutuhkan
pemikiran/alasan sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan rencana kerja dan terapi pasien
pemilihan indikator selanjutnya.
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah assesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula pengukuran Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien baru di
unit pelayanan keperawatan x 100%= %
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan data Total Populasi
(total /sample)
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat inap
pengumpulan data setelah pasien dirawat selama 24 jam
Frekuensi analisa data Bulanan
Nilai ambang 0%
/Standar
Metodologi analisa Run Chart
data
Sumber data RM pasien dan register pasien
Inklusi : Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Penanggungjawab Kepala ruang rawat inap
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
2. Ketepatan waktu pengambilan sample darah pasien diabetes di unit laboratorium

Judul Indikator Ketepatan waktu pengambilan sampel darah pasien diabates di unit laboratorium
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan darah bagi pasien diabetes adalah ketepatan
standar pengambilan sampel darah bagi pasien diabetes baik itu sampel GDP
dengan batasan waktu 8 – 10 jam dan pengambilan GD2 jam PP
Tujuan Tergambarnya ketepatan pengambilan sampel darah pasien diabetes di RS yang
sesuai standar
Dimensi mutu Efisien
Dasar Ketidaktepatan waktu pengambilan sample darah sesuai standard waktu yang
pemikiran/alasan telah ditetapkan akan menyebabkan hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh
pemilihan indikator laboratorium tidak sesuai standar yaitu GDP > 10 jam dan GD2jam PP > 2 jam
sehingga perolehan hasil pemeriksaan tidak akurat.
Numerator -
Denominator -
Formula pengukuran Jumlah pelaporan hasil pemeriksaan sampel darah pasien diabetes yang
ditemukan tidak sesuai standard
Metodologi concurent
pengumpulan data
Cakupan data Total Populasi
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Setiap 3 bulan
Nilai ambang
/Standar Pengambilan sampel darah GDP : 8-10 jam dari waktu makan terakhir
Penagambilan sampel darah GD II : 2 jam setelah makan
Metodologi analisa control chart
data
Sumber data Unit laboratorium
Penanggungjawab Kepala unit laboratorium & Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
3. Kejadian nyaris cedera penyerahan obat oleh petugas farmasi

Judul Indikator Kejadian nyaris cedera penyerahan obat oleh petugas farmasi
Definisi operasional Penyerahan obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera. Kesalahan
penyerahan obat (salah pasien, salah obat, salah dosis, salah cara, salah
waktu, salah informasi, salah dokumentasi ) oleh petugas farmasi di
instalasi farmasi
Tujuan Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat, salah dosis,
pemikiran/alasan salah cara, salah waktu, salah informasi, salah dokumentasi. Apabila
pemilihan indikator terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien (saat penyerahan obat ke pasien) untuk menghindari cedera kepada
pasien. Kesalahan penyerahan obat dapat mengakibatkan perburukan
kondisi pasien.
Numerator Jumlah kejadian nyaris cedera penyerahan obat oleh petugas farmasi
dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien dalam periode yang sama
Formula pengukuran Jumlah kesalahan penyerahan obat oleh petugas farmasi : Jumlah total
pasien periode yang sama x 100%
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan data Total Populasi
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Setiap bulan
Nilai ambang 0%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Unit farmasi & Laporan IKP
Inklusi: seluruh kesalahan penyerahan obat oleh petugas farmasi
Eksklusi: tidak ada
Penanggungjawab Kepala unit farmasi
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
B. Indikator Area Manajemen
1. Jumlah pasien DM yang tidak terlayani obat insulin tepat waktu

Judul Indikator Jumlah pasien DM yang tidak terlayani obat insulin tepat waktu
Definisi operasional Obat insulin adalah salah satu obat medis yang digunakan untuk mengelola
diabetes tipe I atau tipe II dalam mengimbangi kadar glukosa darah, yang
diupayakan ketersediaannya bagi pasien di unit pelayanan.
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat insulin bagi
pasien Diabetes di RS
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Jumlah pasien DM yang tidak terlayani obat insulin merupakan alat ukur untuk
pemikiran/alasan mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di RS. Apabila obat telah
pemilihan indikator terpenuhi oleh RS maka penundaan pemberian obat kepada pasien tidak terjadi
Numerator Jumlah pasien DM yang tidak terlayani obat insulin pada periode tertentu
Denominator Jumlah pasien DM seluruhnya pada periode pengukuran yang sama
Formula pengukuran Jumlah pasien DM yang tidak terlayani obat insulin : Jumlah total pasien DM
periode yang sama x 100%
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan data Total populasi
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Setiap 3 bulan
Nilai ambang 0%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Unit Farmasi & Laporan IKP
Penanggungjawab Kepala Unit Farmasi & Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
2. Ketepatan waktu pelaporan insiden

Judul Indikator Ketepatan waktu pelaporan insiden

Definisi operasional Pelaporan insiden yang dilaporkan ke tim mutu dan keselamatan pasien yang tepat
waktu yaitu 2x24 jam dalam pengisian form laporan:
1. Maksimal 2 minggu dari waktu kejadian untuk grading resiko hijau atau biru
(investigasi sederhana)
2. Maksimal 45 hari dari waktu kejadian untuk grading resiko merah dan
kuning (RCA)
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan tenaga kesehatan dalam melaporkan insiden
keselamatan yang terjadi pada pasien tepat pada waktunya
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Ketepatan waktu pelaporan insiden, sangat dibutuhkan Tim PMKP agar dapat
pemikiran/alasan segera menindaklanjuti setiap insiden yang terjadi sesui standard dan sekaligus
pemilihan indikator mencegah/mengurangi dampak yang ditimbulkan oleh insiden
Numerator Jumlah laporan insiden yang dilaporkan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah laporan insiden yang diserahkan dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah insiden yang dilaporkan tepat waktu
-------------------------------------------------------- x100%
Jumlah laporan insiden yang diserahkan
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan data Total Populasi
(total /sample)
Frekuensi Satu bulan sekali
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Tiga bulan sekali
Nilai ambang 80%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Laporan IKP
Penanggungjawab Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
3. Survey kepuasan pasien

Judul Indikator Survey Kepuasan Pasien

Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan atas pelayanan yang
diberikan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit berdasarkan
elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan
Dimensi mutu Fokus kepada pasien
Dasar Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas
pemikiran/alasan harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan. Hal
pemilihan indikator ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa. Pelanggan yang dimaksud adalah semua
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Numerator Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam
satu bulan
Denominator Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode yang sama
Formula pengukuran Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam
satu bulan : Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode yang sama x
100%
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan data Minimal N : 50 sample
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data 3 bulan sekali
Nilai ambang ≥ 80%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Survey
Inklusi: Pelanggan rumah sakit yang datang baik di instalasi rawat
Jalan maupun rawat inap
Eksklusi: Pasien yang dalam keadaan tidak sadar, anak-anak usia <17
th
Penanggungjawab Kepala Ruangan rawat jalan & rawat Inap & Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Indentifikasi pasien

Judul Indikator Ketepatan identifikasi pasien rawat inap terhadap penggunaan gelang identitas
Definisi operasional Ketepatan identifikasi pasien pada saat menggunakan gelang identitas harus
sesuai dengan identitas pasien (nama pasien, tanggal lahir pasien, No RM pasien)
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pada saat identifikasi pasien
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas pasien
pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas yang tepat dan benar dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terpasang gelang identitas dalam periode yang sama
Formula pengukuran Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas yang tepat dan benar dalam satu
bulan : Jumlah seluruh pasien yang terpasang gelang identitas dalam periode yang
sama x 100%
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan data Total populasi
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Setiap 3 blan
Nilai ambang 100 %
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Buku laporan harian pasien rawat inap UGD & Rawat Inap
Penanggungjawab Kepala Ruangan UGD & Rawat Inap & Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
2. Peningkatan komunikasi efektif

Judul Indikator Kepatuhan verifikasi penerima perintah terhadap perintah lisan dengan
teknik write, read, repeat
Definisi operasional Verifikasi penerima perintah adalah cara penerima perintah saat melakukan
konsultasi secara lisan dan tertulisdengan melakukan teknik write, read,
repeat
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat
kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon/ tergambarnya kepatuhan
penerima petintah dalam verifikasi
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan
pemikiran/alasan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan
pemilihan indikator ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang
diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur
verifikasi penerima perintah adalah kegiatan untuk memastikan setiap
intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
Numerator Jumlah pasien konsul yang tidak diverifikasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien konsul dalam periode yang sama
Formula pengukuran Jumlah pasien konsul yang tidak diverifikasi dalam 1 bulan: Jumlah pasien
konsul dalam periode yang samax 100%
Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan data Total Populasi
(total /sample)
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Tiga bulan
Nilai ambang 0%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Rekam medik rawat inap
Penanggungjawab Kepala Ruangan rawat inap
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)

Judul Indikator Kepatuhan penyimpanan dan pelabelan obat high alert oleh petugas farmasi
Definisi operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh petugas farmasi yang dimaksud
adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) antara lain:
NORUM/LASA, Insulin, Heparin, Agen sedasi, Agen radiokontras, Elektrolit
konsentrat, Agen kemoterapi
Tujuan Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication error akibat obat-obat
dengan kewaspadaan tinggi atau “High Alert”
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
pemikiran/alasan dilakukan manejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama
pemilihan indikator mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
Numerator Jumlah obat high alert yang disimpan dan tidak diberi label
Denominator Jumlah obat high alert yang diterima
Formula pengukuran Jumlah obat high alert yang disimpan dan tidak dberi label : Jumlah obat high alert
yang diterima x 100%
Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan data Total populasi
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Setiap tiga bulan
Nilai ambang 0%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Survey kepatuhan
Penanggungjawab Kepala unit Farmasi & Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan penerapan keselamatan operasi (PKO) pada pasien yang
akan dan setelah dilakukan tindakan operasi
Definisi operasional Penerapan keselamatan operasi ( PKO) adalah pengisian checklist keselamatan
operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi:
1. Tahapan sign-in : dilakukann sebelum induksi anestesi minimal dilakukan
oleh perawat dan dokter anastesi
2. Tahapan time-out: dilakukan sebelum insisi kluit, diisi oleh perawat, dokter
anastesi dan operator
3. Tahapan sign-out: dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi/OK, diisi oleh [erawat, dokter anastesi dan operator
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Dimensi mutu Keselamatan & efektifitas
Dasar Kepatuhan pelaksanaan penerapan keselamatan operasi yang tepat dan benar
pemikiran/alasan akan :
pemilihan indikator 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing operator untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist
keselamatan pasien sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan
penulisan jam pengisian.
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Formula pengukuran Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist
keselamatan pasien sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan
penulisan jam pengisian.: Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi x 100%
Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan data Total Populasi
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Setiap tiga bulan
Nilai ambang 100%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Rekam Medis Pasien di
Penanggungjawab Kepala Unit Kamar Operasi & Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
5. 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan tangan yang dilakukan
dengan enam langkah dalam lima moment
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Hand hygiene adalah salah satu cara untuk mengurangi infeksi yang berkaitan
pemikiran/alasan dengan perawatan kesehatan.
pemilihan indikator Banyak upaya dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan hand hygiene namun
umumnya tidak efektif dan berjangka pendek. Sehingga penting untuk mencari
strategi berbasis bukti yang jelas untuk meningkatkan kebiasaan hand hygiene
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah dengan tepat dan benar
Denominator Jumlah seluruh sampel petugas yang diaudit/survey
Formula pengukuran Jumlah petugas yang patuh melakukan cuci tangan 6 langkah: Jumlah seluruh
sampel petugas yang di audit/surveyt X 100%
Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan data Total Populasi
(total /sample)
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Setiap tiga bulan
Nilai ambang 100%
/Standar
Metodologi analisa Run chart
data
Sumber data Survey
Penanggungjawab Kepala unit & Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal
6. Kepatuhan pemasangan penandaan risiko jatuh

Judul Indikator Kepatuhan pemasangan penandaan risiko jatuh oleh perawat UGD, instalasi rawat
jalan, instalasi kamar bedah untuk pasien baru rawat inap
Definisi operasional Kepatuhan pemasangan gelang penandaan risiko jatuh oleh perawat UGD, rawat
jalan, rawat inap dan kamar bedah untuk pasien baru rawat inap adalah tingkat
kepatuhan petugas dalam melakukan asesmen risiko jatuh kemudian melakukan
pemasangan penandaan risiko jatuh terhadap pasien yang akan dikirim ke ruangan
rawat inap.
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan
pemikiran/alasan melakukan pemasangan penandaan risiko jatuh dan membuat suatu rencana
pemilihan indikator perawatan untuk meminimalkan risiko pasien jatuh sehingga pasien akan
mendapatkan pelayanan yang aman selama mendapat perawatan di rumah sakit
Numerator Jumlah paien terpasang penandaan risiko jatuh dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dirawat yang berisiko jatuh sedang dan tinggi dalam 1 bulan
Formula pengukuran Jumlah paien terpasang penandaan risiko jatuh dalam 1 bulan ÷ Jumlah pasien
dirawat yang berisiko jatuh sedang dan tinggi dalam 1 bulan x 100% = ... %
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan data Total sample
(total /sample)
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data Tiga bulan
Nilai ambang 100 %
/Standar
Metodologi analisa Run Chart
data
Sumber data Sensus harian/ Survey
Penanggungjawab Tim SKP/ Tim PMKP
pengumpul data/PIC
Publikasi data Internal