BAB III

PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : Siti Asmina Gultom
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 00.90.27.96
Tanggal Lahir/Umur : 14 April 1964/ 80 tahun 8 bulan 5 hari
Berat Badan/Tinggi Badan : 75 kg/163 cm
Agama :
Masuk RS : 18-09-2018
Keluar RS :
Ruangan / Kelas : XVIII Paru/ Flamboyan
Diagnosa awal : Susp Tumor paru dd susp TB paru + DM tipe 2
Diagnosa akhir : TB Paru + DM

3.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan.

_

3.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUD Dr. Pirngadi Medan.
Pasien masuk RSUD dr. Pirngadi Medan pada tanggal 18 September 2018 pukul 22:58:49 WIB melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD). Pasien datang
dengan keluhan batuk yang dialaminya 6 bulan yang lalu dan sesak nafas sesekali .
Pasien menerima penanganan awal dari tenaga medis dan mendapatkan obat saat di IGD:
 - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam

3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratotium
No Parameter Rentang Normal
20 Januari 2019
Darah Rutin:
WBC 4.000,00-10.000,00 14.100,00 / µL
RBC 4,50-5,50 3,78 106/ µL
HGB 12,00-14,00 11,80 g/dL
HCT 36,00-42,00 35,40 %
MCV 80,00-97,00 93,70 fL
MCH 27,00-33,70 31,20 pg
MCHC 31,50-35,00 33,30 g/dL
PLT 440.000,00-150.000,00 254.000,00 / µL
RDW-CV 10,00-15,00 13,80 %
RDW-SD 35,00-47,00 45,80 fL
PDW 10,00-18,00 8,70 fL
MPV 6,50-11,00 8,90 fL
PLCR 15,00-25,00 15,60 %
PCT 0,20-0,50 0,23 %
Neut 50,00-70,00 78,40 %
Lymph 20,00-40,00 15,70 %
Mono 2,00-8,00 5,30 %
Eo 0,00-0,50 0,50 %
Baso 0,00-1,00 0,10 %
Eo# 0,00-20,00 0,07/mmk
Baso# 0,00-0,00 0,02 103/µL
Neut# 0,00-0,00 11,05 103/µL
Lymph# 0,00-0,00 2,21 103/µL
Mono# 0,00-0,00 0,75 103/µL
Ig# 0,00-0,00 -

Kimia Klinik:
SGOT 0,00-48,00
SGPT 0,00-40,00
Alkaline 30,00-142,00
Phospatase
Total 0,00-1,20
Billirubin
Direct 0,05-0,30
Billirubin
Ureum 10,00-50,00 98,00 mg/dl

Mikrobiologi
BTA Negatif
Jamur Negatif
Leucocyt 0-3

Creatinin 0,60-1,20 2,18 mg/dl

Gula Puasa 74-106 mg/dl
Glukosa 2 Jam <140 mg/dl
PP
Glukosa <140 mg/dl 127,00 mg/dl
Adrandom
Uric Acid 3,50-7,00 10,30mg/dl
HbA1C <6,0% -
Albumin 3,60-5,00 -
Natrium 136-155 mmol/dl -
Kalium 3,5-5,5 mmol/dl -
Klorida 95-103 mmol/dl -
3.5 Riwayat Pemakaian Obat Selama Perawatan
Umur : 54 Tahun Waktu Pemberian
Berat Badan: 75 Kg Tanggal & Jam
( WIB )
Signa Rute
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
No Nama Obat Mulai Stop
19/09/2018 20/09/2018 21/09/2018
1 Inj. Ceftiaxon 1 gr /12 jam IV 19/09/2018 17 05 16 04 17
2 Ranitidin 1 amp /12 jam IV 19/09/2018 17 05 16 04 17
3 Combivent / 8 jam Nasal 19/09/2018 17 07 16 08 17
4 NaCl 0,9% Oral 18/09/2018
5 B12 3x1 Oral 19/09/2018 19 13 07 19 13 07 19 13 07
6 Alventin 100 mg 1x1 Oral 19/09/2018 19 07 19 07
7 Ambroxol 3x1 Oral 19/09/2018 19 13 07 19 13 07 13 19
8 Retapyl 2x1 Oral 19/09/2018 19 07 19 07 19
9 Alprazolam 1x1 Oral 20/09/2018 22
10 Codein 20 mg 1x1 Oral 07
11 4 Fdc 1x3 Oral 22/09/2018
Lanjutan Tanggal 22/09/2018 – 24/09/2018
Umur : 54 Tahun Waktu Pemberian
Berat Badan: 75 Kg Tanggal & Jam
( WIB )
Signa Rute
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
No Nama Obat Mulai Stop
22/09/2018 23/09/2018 24/09/2018
1 Inj. Ceftiaxon 1 gr /12 jam IV 20/01/2019
2 Ranitidin 1 amp /12 jam IV 20/01/2019
3 Combivent / 8 jam Nasal 19/09/2018
4 NaCl 0,9% Oral 18/09/2018
5 B12 3x1 Oral 19/09/2018
6 Alventin 1x1 Oral 19/09/2018
7 Ambroxol 3x1 Oral 19/09/2018
8 Retapyl 2x1 Oral 19/09/2018
9 Alprazolam 1x1 Oral 20/09/2018
10 Codein 20 mg 1x1 Oral

11 4 Fdc 1x3 Oral 22/09/2018

12 Avidra 8-8-8 SC 24/09/2018
13 Lontus 8-0-8 SC 24/09/2018
14
Lanjutan Tanggal 25/09/2018 – 27/09/2018
Umur : 54 Tahun Waktu Pemberian
Berat Badan: 75 Kg Tanggal & Jam
( WIB )
Signa Rute
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
No Nama Obat Mulai Stop
25/09/2018 26/09/2018 27/09/2018
1 Inj. Ceftiaxon 1 gr /12 jam IV 19/09/2018 14 16 04
2 Ranitidin 1 amp /12 jam IV 19/09/2018 04 16 04
3 Combivent / 8 jam Nasal 19/09/2018 08 16 08
4 NaCl 0,9% Oral 18/09/2018
5 B12 3x1 Oral 19/09/2018 07 18 07
6 Alventin 1x1 Oral 19/09/2018 07 18 07
7 Ambroxol 3x1 Oral 19/09/2018 07 18 07
8 Retapyl 2x1 Oral 19/09/2018 07 18 07
9 Alprazolam 1x1 Oral 20/09/2018
10 Codein 20 mg 1x1 Oral

11 4 Fdc 1x3 Oral 22/09/2018

12 Avidra 8-8-8 SC 24/09/2018 07 12 17 04
13 Lontus 8-0-8 SC 24/09/2018 22 07
Tabel 1.1Hasil Pemeriksaan Fisik

Tanggal Sensorium BP HR RR T (°C)

Pemeriksaan (mmHg) (x/menit) (x/menit)
18/09/2018 Compos Mentis 120/80 88 24 36
19/09/2018 Compos Mentis 120/80 86 24 36
20/09/2018 Compos Mentis 110/80 86 26 36
21/09/2018 Compos Mentis 120/70 86 23 36
22/09/2018 Compos Mentis 110/70 80 26 36
23/09/2018 Compos Mentis 120/70 84 24 36
24/09/2018 Compos Mentis 120/70 88 24 36
25/09/2018 Compos Mentis 110/70 82 26 36
26/09/2018 Compos Mentis 120/70 84 24 36
27/09/2018 Compos Mentis 120/80 86 25 36
Keterangan: BP= blood preasure, HR= heart rate, RR= respiratory rate, T= temperature.
3.6 Pencatatan dan Pemantauan SOAP

Pencatatan dan Pemantauan SOAP pada tanggal 19 September 2018 – 27 September 2018
Soap Farmasi Hari Ke-1 (19 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

TD:120/80, HR: 88x/ menit, RR: 24x/menit, T: 36 OC , nilai HGB : 10, 9 g/dL, PLT : 521.000 / µL, KGD Adrandom : 345 mg/dL
Objek
Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Assesment Alventin 100 mg
Ambroxol
Retapyl

1. Tidak ada interaksi obat

2. Terdapat indikasi namun terapi belum diberikan (DM).
3. Pasien mengalami hiperglikemi yang dtandai dengan kadar glukosa adrandom 345 mg/dl

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
Plan 2. Disarankan kepada dokter untuk memberikan obat Avidra untuk terapi DM
3. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-2 (20 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/80, HR: 86x/ menit, RR: 24x/menit, T: 36 OC .

Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Assesment Alventin 100 mg
Ambroxol
Retapyl

1. Tidak ada interaksi obat

2. Terdapat indikasi namun terapi belum diberikan (DM).

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
Plan 2. Disarankan kepada dokter untuk memberikan obat Avidra untuk terapi DM
3. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-3 (21 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/70, HR: 86x/ menit, RR: 23x/menit, T: 36 OC .

Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Alventin 100 mg
Assesment Ambroxol
Retapyl
Alprazolam
Codein 20 mg

1. Tidak ada interaksi obat

2. Terdapat indikasi namun terapi belum diberikan (DM).

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
Plan 2. Disarankan kepada dokter untuk memberikan obat Avidra untuk terapi DM.
3. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-4 (22 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/70, HR: 86x/ menit, RR: 23x/menit, T: 36 OC .

Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Assesment Alventin 100 mg
Ambroxol
Retapyl

1. Tidak ada interaksi obat

2. Terdapat indikasi namun terapi belum diberikan (DM).

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
2. Disarankan kepada dokter untuk memberikan obat Avidra untuk terapi DM.
Plan
3. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-5 (23 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/70, HR: 86x/ menit, RR: 23x/menit, T: 36 OC .

Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Alventin 100 mg
Assesment Ambroxol
Retapyl
Alprazolam
Codein 20 mg

1. Tidak ada interaksi obat

2. Terdapat indikasi namun terapi belum diberikan (DM).

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
Plan 2. Disarankan kepada dokter untuk memberikan obat Avidra untuk terapi DM.
3. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-6 (24 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/70, HR: 86x/ menit, RR: 23x/menit, T: 36 OC.

Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Assesment Alventin 100 mg
Ambroxol
Retapyl
Avidra
Lontus

1. Tidak ada interaksi obat

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
Plan
2. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-7 (25 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/70, HR: 86x/ menit, RR: 23x/menit, T: 36 OC. BTA : Positif, Leukosit : 4-6 LP
Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Assesment Alventin 100 mg
Ambroxol
Retapyl
Avidra

1. Tidak ada interaksi obat

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
Plan
2. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-8 (26 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/70, HR: 86x/ menit, RR: 23x/menit, T: 36 OC. BTA : Positif, Leukosit : 4-6 LP, KGD: 221,00 mg/dL
Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Alventin 100 mg
Assesment Ambroxol
Retapyl
Avidra
lontus

1. Tidak ada interaksi obat

2. Terdapat indikasi namun terapi belum diberikan (TB).

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah puasa pasien secara rutin
Plan 2. Disarankan kepada dokter untuk memberikan obat OAT untuk terapi TB
3. Pantau kondisi dan pemberian terapi pasien.
Soap Farmasi Hari Ke-9 (27 September 2018)

Subjek Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (+)

Objek TD:120/70, HR: 86x/ menit, RR: 23x/menit, T: 36 OC. BTA : Positif, Leukosit : 4-6 LP
Terapi yang diberikan :
Inj. Ceftiaxon 1 gr
Ranitidin 1 amp
Combivent
NaCl 0,9%
B12
Alventin 100 mg
Ambroxol
Retapyl
Assesment Avidra
lontus

PBJ :
OAT : 4FDC 1x3
Vit B6 1x 2
Retaphyl 2 x 1

1. Disarankan untuk mengukur kadar gula darah pasien secara rutin

Plan
2. Pasien disarankan untuk menjaga kebersihan diri.