KASUS

I. Identitas Pasien
Nama :
RM :
Tanggal Lahir/ Umur :
Berat Badan/ Tinggi Badan :
Masuk RS :
Ruangan/ Kelas :
Diagnosa :

II. Riwayat Penyakit dan Pengobatan

III. Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Pasien masuk RSUD Dr. Pirngadi pada tanggal pukul
WIB melalui IGD/ . Pasien datang dengan
keluhan
.
Pasien menerima penanganan awal dari tenaga medis dan mendapatkan
obat saat di IGD/ yaitu:
-
-
-
-
-

IV. Hasil Pemeriksaan

Selama pasien dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah
menjalani pemeriksaan yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
patologi klinik yang meliputi hematologi dan kimia klinis.
A. Pemeriksaan Fisik
Selama di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah menjalani
pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan fisik ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Fisik
Jenis Tanggal Pemeriksaan
Nilai Normal
Pemeriksaan
Sensorium CM CM CM CM CM
Tekanan Darah 130/ 150/ 120/ 110/ 110/ 120/ 110/
<120/80
(TD) 80 100 80 70 70 70 70
60-100
Heart Rate (HR) 98 92 80 80 82 80 80
x/menit
Respiratory Rate 12-20
28 24 20 20 20 20 20
(RR) x/menit
36,5 – 37,3
Suhu (T°C) 37 36,5 36,5 36,5 36,5 36,5 36,5
°C

B. Pemeriksaan Laboratorium
Selama di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah menjalani
pemeriksaan laboratorium patologi klinik. Hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik ditunjukkan pada Tabel 2.
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik
Hasil Laboratorium
Parameter Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan
16/1 17/1 18/1 19/1 20/1 21/1 22/1
Pemeriksaan Darah Rutin (Hematologi)
4.0-11.0
WBC 9,93
[103/µL]
RBC 4.0-5.4 [106/µL] 4,73
HGB 12-16 [g/dL] 14
HCT 36.0-48.0 [%] 41.6
MCV 80.0-97.0 [fL] 87.9
MCH 27.0-33.7 [pg] 29.6
 MCHC 31.5-35.0 [g/dL] 33.7
150-400
PLT 346
[103/µL]
RDW-CV 10.0-15.0 [%] 13.1
RDW-SD 35-47 [fL] 41.1
PDW 10.0-18.0 [fL] 9.4
MPV 6.5-11.0 [fL] 9.2
P-LCR 15.0-25.0 [%] 17.1
PCT 0,2-0,5 [%] 0.32
NEUT 5.0-7.0 [103/µL] 6.08
LYMPH 1.0-4.0 [103/µL] 1.75
MONO 0,1-0,8 [103/µL] 0.71
EO 0,0-0,5 [103/µL] 1.35
BASO 0,0-0,1 [103/µL] 0.04
NEUT% 50-70 [%] 61.2
LYMPH% 20.0-40.0 [%] 17.6
MONO% 2.0-8.0 [%] 7.2
EO% 0.0-5.0 [%] 13.6
BASO% 0,0-1,0 [%] 0.4
Pemeriksaan Kimia Klinis
SGOT 0-40
SGPT 0-40
Alkaline
30-142
Phosphate
Total
0-1,2
Bilirubin
Direct
0,05-0,3
Bilirubin
Ureum 10-50
Albumin 3,6-5
Kreatinin 0,6-1,2
 Uric Acid 3,5-7
Glukosa
< 140 mg/dl 120
Adrandom
Natrium 136,00 – 155,00 147
Kalium 3,50 – 5,50 3,6
Chlorida 95,00 – 103,00 114
Kolesterol
140-200
Total
Gula Puasa 74-106
HbA1C < 6%
Pemeriksaan Urin Rutin
Warna Kuning
Kekeruhan Jernih
Protein -
Reduksi -
Sedimen
< 3/ Ipb
Eritrosit
Sedimen
< 5/ Ipb
Leukosit
Sedimen
-
Renal Epitel
Sedimen
-
Blass Epitel
Sedimen
Vag/Ureter < 5/ Ipb
Ep.
Kristal Ca.
-
Oksalat
Kristal T.
-
Phosphate
Kristal Cystin -
 Kristal Urat -
Silinder -
urobillin -
Bilirubin -
Urobillinogen +
pH 4,6-8
Berat Jenis 1,001-1,035
Nitrit Negatif

Selain itu, dilakukan pemeriksaan penunjuang berupa

. Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat
.

V. Diagnosa Penyakit
Setelah dilakukan observasi terhadap pasien, baik secara anamnesa
maupun pemeriksaan hasil laboratorium, pasien didiagnosa dokter mengalami
.

VI. Terapi
Selama dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien menerima
obat-obatan dan perawatan oleh tim medis. Obat-obat yang digunakan pasien
selama terapi dapat dilihat pada Tabel 3.
 Tabel 3. Riwayat Pemakaian Obat
Nama Obat, Kekuatan Aturan Pakai dan Jadwal Pemberian Obat
No.
dan Bentuk Sediaan Rute Pemberian 16/1 17/1 18/1 19/1 20/1 21/1 22/1
Levofloxacin
1. Infus/ 24 jam 16
500mg/100 ml drip
Ciprofloxacin 200 mg/ 04 16 04 16 04 16 04 16 04
2. Inj/ 12 jam 16
100 ml
Combivent Nebule 08 16 24 08 16 24 08 16 04 16 24 08
3. Nebule/ 8 jam  08 16 24

Flixotide 0,5 mg/ 2 ml

4. Nebule/ 12 jam  08
Nebule
5. Ranitidine 50 mg Inj/ 12 jam 16 04 16 04 16 04 16 04 16 04

Metil Prednisolon 125 08 16 24 08 16 04 16 24 08 16 24 04

6. Inj/ 8 jam 16 24
mg
7. IVFD RL Inj/ 20 tts/menit  
Ambroxol 15mg/5ml 18 07 12 18 07 12 18 
8. PO 3 x 1 cth
Sirup
Levofloxacin 500 mg 
9. PO 1 x 1
Tab
Retaphyl SR 300 mg 
10. PO 2 x 1/2
Tab
VII. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

SOAP FARMASI
Tanggal : 16 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas dan batuk selama seminggu
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 3-4 L/menit
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule

Planning (P) - Pantau kadar natrium dan chlorida

- Pantau tekanan darah
- Pantau sesak nafas
- Sarankan ke dokter untuk memberikan obat batuk
- Pantau efek samping obat
 SOAP FARMASI
Tanggal : 17 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas dan batuk masih ada
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 2 L/menit
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Levofloxacin 500 mg/ 100 ml infus/ 24 jam
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam
 DRP :
- Pasien belum menerima obat untuk batuk
- Tekanan darah pasien meningkat karena pemakaian infus RL
- Combivent dan Flixotide tidak adekuat dalam mengatasi sesak
nafas
- Penggunaan 2 antibiotik dengan golongan yang sama

Planning (P) - Sarankan ke dokter untuk memberikan obat batuk

- Sarankan ke dokter untuk menghentikan pemakaian IVFD RL
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Disarankan untuk menghentikan pemakaian levofloxacin
injeksi
 SOAP FARMASI
Tanggal : 18 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk masih ada, sariawan, susah
menelan, nyeri menelan
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 2 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam

 DRP :
- Pasien belum menerima obat untuk batuk
- Ada efek samping obat combivent yaitu iritasi kerongkongan
sehingga menimbulkan nyeri dan susah menelan
- Ada efek samping dari obat flixotide yaitu menyebabkan
sariawan dan nyeri kerongkongan

Planning (P) - Sarankan ke dokter untuk memberikan obat batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan
 SOAP FARMASI
Tanggal : 19 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk masih ada, sariawan, susah
menelan, nyeri menelan
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 2 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam
- Ambroxol Sirup 3 x 1 cth

 DRP :
- Ada efek samping obat combivent yaitu iritasi kerongkongan
sehingga menimbulkan nyeri dan susah menelan
- Ada efek samping dari obat flixotide yaitu menyebabkan
sariawan dan nyeri kerongkongan

Planning (P) - Pantau batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan
 SOAP FARMASI
Tanggal : 20 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk berkurang, sariawan, susah
menelan, nyeri menelan
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 1 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam
- Ambroxol Sirup 3 x 1 cth

 DRP :
- Ada efek samping obat combivent yaitu iritasi kerongkongan
sehingga menimbulkan nyeri dan susah menelan
- Ada efek samping dari obat flixotide yaitu menyebabkan
sariawan dan nyeri kerongkongan

Planning (P) - Pantau batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih hangat
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan
 SOAP FARMASI
Tanggal : 21 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk berkurang, sariawan dan nyeri
menelan membaik
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 1 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam
- Ambroxol Sirup 3 x 1 cth

 DRP :
- Tidak ada DRP

Planning (P) - Pantau batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih hangat
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan
 SOAP FARMASI
Tanggal : 22 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk berkurang
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam
- Ambroxol Sirup 3 x 1 cth
- Levofloxacin 500 mg tab 1x1 (Obat Pulang)
- Retaphyl 300 mg tab 2x1/2 (Obat Pulang)

 DRP :
- Tidak ada DRP

Planning (P) - Disarankan ke pasien untuk menghindari faktor pencetus

sesak seperti asap rokok, debu dengan menggunakan masker
- Disarankan ke pasien agar menggunakan obat secara teratur
 SOAP FARMASI
Tanggal : 18 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk masih ada, sariawan, susah
menelan, nyeri menelan
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 2 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam

 DRP :
- Pasien belum menerima obat untuk batuk
- Ada efek samping obat combivent yaitu iritasi kerongkongan
sehingga menimbulkan nyeri dan susah menelan
- Ada efek samping dari obat flixotide yaitu menyebabkan
sariawan dan nyeri kerongkongan

Planning (P) - Sarankan ke dokter untuk memberikan obat batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan
 SOAP FARMASI
Tanggal : 18 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk masih ada, sariawan, susah
menelan, nyeri menelan
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 2 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam

 DRP :
- Pasien belum menerima obat untuk batuk
- Ada efek samping obat combivent yaitu iritasi kerongkongan
sehingga menimbulkan nyeri dan susah menelan
- Ada efek samping dari obat flixotide yaitu menyebabkan
sariawan dan nyeri kerongkongan

Planning (P) - Sarankan ke dokter untuk memberikan obat batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan
 SOAP FARMASI
Tanggal : 18 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk masih ada, sariawan, susah
menelan, nyeri menelan
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 2 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam

 DRP :
- Pasien belum menerima obat untuk batuk
- Ada efek samping obat combivent yaitu iritasi kerongkongan
sehingga menimbulkan nyeri dan susah menelan
- Ada efek samping dari obat flixotide yaitu menyebabkan
sariawan dan nyeri kerongkongan

Planning (P) - Sarankan ke dokter untuk memberikan obat batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan
 SOAP FARMASI
Tanggal : 18 Januari 2019
Subject (S) Sesak nafas berkurang, batuk masih ada, sariawan, susah
menelan, nyeri menelan
Object (O) TD: 130/80 RR: 28 x/menit
HR: 98 x/menit T: 37°C
Assessment (A)  Terapi :
- O2 2 L/menit
- Combivent nebule
- Flixotide 0,5 mg/ 2ml nebule
- Ciprofloxacin 200 mg/ 100 ml inj/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg inj/ 12 jam
- Metil prednisolon 125 mg inj/ 8 jam

 DRP :
- Pasien belum menerima obat untuk batuk
- Ada efek samping obat combivent yaitu iritasi kerongkongan
sehingga menimbulkan nyeri dan susah menelan
- Ada efek samping dari obat flixotide yaitu menyebabkan
sariawan dan nyeri kerongkongan

Planning (P) - Sarankan ke dokter untuk memberikan obat batuk

- Sarankan pasien banyak minum air putih
- Pantau sesak nafas
- Pantau efek samping obat
- Terapi dilanjutkan