BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama : I Wayan Bimantara

Tanggal lahir : 25 September 2011/ 6 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama Ayah : Nengah Budiarta

Pekerjaan Ayah : Petani

Alamat : Paksebalii

Agama : Hindu

Tanggal MRS : 23 Januari 2019

No.Rekam Medis : 273356

2.2 Anamnesis

Keluhan utama : Benjolan keluar masuk di lipat paha kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dari Poli Bedah RSUD Klungkung, bersama ayahnya

dengan keluhan adanya benjolan sebesar kelereng pada lipat paha kanan yang

hilang timbul dan tidak terasa nyeri. Ayah pasien baru menyadari kelainan ini

pada anaknya sejak tiga bulan yang lalu. Menurut ayah pasien, benjolan

tersebut muncul saat pasien melakukan aktivitas seperti bermain, menangis,

dan mengedan, dan akan hilang saat pasien tidur dan beristirahat. Satu bulan

yang lalu, ayah pasien memeriksakan keluhan ini ke puskesmas, dan

dikatakan pasien hanya diminta untuk menunggu karena biasanya akan

menutup sendiri. Setelah itu, pasien diberitahu oleh keluarganya untuk

2
 3

sebaiknya memeriksakan keluhan ini ke RSUD Klungkung. Pasien mengaku

tidak menyadari dan tidak memiliki keluhan seperti nyeri dan gangguan BAB

akan kondisinya ini

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat pneumonia : disangkal

2. Riwayat kejang demam : disangkal
3. Riwayat diare : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat campak : disangkal
6. Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal
7. Riwayat MRS sebelumnya : disangkal

Riwayat Kelahiran :

Pasien dilahirkan per vaginam cukup bulan. Saat dilahirkan pasien

menangis kuat, dan gerak aktif. BBL: 3800 gram, panjang badan: 48 cm,
lingkar kepala: 34 cm, lingkar dada: 36 cm, lingkar lengan: 11 cm. Anus
(+).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga menyangkal memiliki penyakit dan keluhan yang sama dengan

pasien. Keluarga pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit diabetes

mellitus, hipertensi, asma, alergi obat dan makanan, penyakit jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE)
Pasien adalah seorang anak laki-laki dengan gizi cukup. Pasien masih

bersekolah di TK dan sering mengikuti kegiatan di sekolahnya.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

 4

Vital sign : Nadi : 80 x/menit

Laju Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu : 36.6 ° C

Status general :
Kepala
 Normochepali
 Tidak tampak adanya deformitas

Mata
 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
 Konjungtiva tidak anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil: isokor kiri kanan

Hidung
 Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
 Septum : terletak ditengah dan simetris
 Mukosa hidung : tidak hiperemis
 Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga
 Daun telinga : normal
 Tofi : tidak ditemukan
 Lieng telinga : lapang
 Membrana timpani : intake
 Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
 Serumen : tidak ada
 Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

 Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
 Gigi geligi : lengkap, tidak ada karies
 Palatum : tidak ditemukan torus
 Lidah : normoglosia
 Tonsil : T1/T1 tenang
 Faring : tidak hiperemis
 5

Leher
 Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar
 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Trakea : letak di tengah

Thorax
 Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-,
Awheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri :sICS 5, 1cm lateral linea midclaviculari s s
s sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : normal
Auskultasi : bising usus normal : 6x/ menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem
 Ekstremitas Bawah

Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem

Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

Status Lokalis

Regio : Inguinal dextra

 6

Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna sama dengan kulit sekitar, dan
Atidak terdapat tanda-tanda radang., saat pasien diminta
Amengedan muncul benjolan
Palpasi : teraba massa kecil ,kenyal yang keluar saat pasien disuruh
Amengedan dan tidak terdapat nyeri tekan. Finger test (+) di
Aujung jari
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus.

Gambar 1. Status lokalis

2.4 Dianosis Banding

1. Kista sebasea
2. Tumor pada region inguinal

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : darah Lengkap

WBC : 10.9

RBC : 5.04

HGB : 13.4

HCT : 36.8

PLT : 296
 7

USG Abdomen

Gambar 2,3,4 : gambaran USG

Kesan :

 Tampak defek di inguinal kanan sepanjang +/- 1 cm yang dilalui struktur

usus dengan peristaltic sangat lemah tampak hingga rongga scrotal sisi

kanan
 Tidak tampak defek si sepanjang inguinal kiri
 Tidak tampak gambaran lymphadenopathy di inguinal kanan dan kiri

2.6 Diagnosis kerja

Hernia inguinalis dextra reponibili

2.7 Penatalaksanaan
Non-medikamentosa :
 8

 Pasien dan keluarga diberikan KIE dan informed consent mengenai

kondisi pasien dan rencana tindakan operatif yang akan dilakukan

Medikamentosa :
 IVFD RL 12 tpm
 Cefotaxime 1x 1 gr pre-op

Operatif
Herniotomi (24 Januari 2019)
 Pasien terbaring di meja operasi dalam posisi supinasi dan teranastesi

dengan GA-LMA
 Desinfeksi
 Insisi linier 2 jari medial SIAS sampai tuberculum pubikum
 Insisi diperdalam sampai tampak fasia muskulus obliqus eksternus (MOE)

dibuka kecil dengan pisau

 Buka fasia MOE dan identifikasi adanya funukulus spermatikus
 Cari kantong di anterior-medial dari funiculus spermatikus
 Kantong (+), pisah proksimal- distal
 Lakukan high ligasi (+)
 Funukulus spermatikus dikembalikan kembali ke tempatnya
 Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian dijahit lapis demi lapis
 Luka operasi dibersihkan dan ditutup

2.8 Follow Up Ruangan

25 Januari 2019 (post operatif)
S : Nyeri luka operasi
O : Status present
KU : Baik Kesadaran : Compos mentis Tax : 36 C
RR: 19 x/ menit Nadi : 80 x/ menit
Status generalis

Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)

Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), distensi (-)
Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas +/+
ekstremitas bawah +/+
Edema : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-
Status lokalis:
 9

Tanda-tanda akut scrotum : nyeri (-), bengkak (-), kemerahan (-)

A : Post herniotomy ec HIL Dekstra Reponibili
P : IVFD D5 ½ saline 10 tpm
Cefotaxim 2 x 450 mg
Analgetik : sesuai TS anastesi
Asam tranexamat 1 x 180 mg (1 x saja)
Ranitidine 2 x 25 mg
Sadar baik : diet bertahap
Bed rest
Observasi acute scrotum
26 Januari 2019 (07.00 WITA)
S : Nyeri luka operasi
O : Status present
KU : Baik Kesadaran : Compos mentis Tax : 36.2 C
RR: 18 x/ menit Nadi : 75 x/ menit
Status generalis

Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)

Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), distensi (-)
Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas +/+
ekstremitas bawah +/+
Edema : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-
Status lokalis:
Tanda-tanda akut scrotum : nyeri (-), bengkak (-), kemerahan (-)

Gambar 5 : status lokalis post herniotomy

A : Post herniotomy ec HIL Dekstra Reponibili
P : IVFD D5 ½ saline 10 tpm
 10

Cefotaxim 2 x 450 mg
Ranitidine 2 x 25 mg
Diet BB
Mobilisasi

27 Januari 2019 (07.00 WITA)

S : Keluhan (-)
O : Status present
KU : Baik Kesadaran : Compos mentis Tax : 36.3 C
RR: 17 x/ menit Nadi : 78 x/ menit
Status generalis

Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)

Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), distensi (-)
Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas +/+
ekstremitas bawah +/+
Edema : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-
Status lokalis:
Tanda-tanda akut scrotum : nyeri (-), bengkak (-), kemerahan (-)
A : Post herniotomy ec HIL Dekstra Reponibili
P : Cefotaxim 2 x 450 mg
Paracetamol 3 x 250 mg
BPL
2.9 Prognosis
Dubia ad vitam : ad bonam
Dubia functionam : ad bonam
Dubia ad sanationam : ad bonam

2.10 Resume
Pasien anak laki-laki berusia 6 tahun datang ke poli bedah RSUD Klungkung

dengan keluhan adanya benjolan sebesar telur puyuh yang hilang timbul dan

tidak terasa nyeri pada lipatan paha kanan. Pasien tidak menyadari

keluhannya tersebut, ayah pasien menyadari kondisi pasien sejak 3 bulan

 11

yang lalu. Pada pemeriksaan fisik terdapat benjolan berdiameter sekitar 3 cm

dan pada auskultasi terdengar bising usus yang lemah, tidak ada nyeri tekan

pada penekanan. Dari pemeriksaan USG didapatkan adanya defek di inguinal

kanan sepanjang 1 cm. Pasien didiagnosa dengan hernia inguinalis dekstra

reponibili dan akan dilakukan tindakan operatif herniotomi.