KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR UNIT
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Menimbang : a. Bahwa dalam menilai mutu unit untuk melakukan fokus perbaikan
proses sertta hasil praktik klinis dan manajemen, maka setiap unit
memilih dan memilih indikator yang terkait dengan prioritas masing-
masing unit.
b. Bahwa dimaksud dalam poin a dan b diatas, maka perlu ditetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram Tentang
Kebijakan Kriteria Pemilihan Indikator Unit.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 95 Tahun 2015 Tentang Rumah Sakit
Pendidikan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1173 Tahun 2004 Tentang
Rumah Sakit Universitas Mataram;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang

Keselamatan Pasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram Tentang
Kebijakan Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit.
Kedua : Kriteria pemilihan indikator adalah;
Ketiga : Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram
Pada Tanggal
Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S., Sp. OT

NIP. 19810331 200604 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN
INDIKATOR UNIT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

1. Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses yang berhubungan

dengan mutu pelayanan harus secara terus menerus dikelola dengan baik agar tercapai
hasil yang maksimal.
2. Semua proses untuk menjaga mutu di rumah sakit melalui pendekatan yang melibatkan
multi disipliner semua pelayanan di seluruh rumah sakit.
3. Pimpinan Rumah Sakit memiliki tugas untuk terlibat dalam penyusunan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), melakukan kolaborasi dalam
melaksanakan program PMKP, melaksanakan monitoring program PMKP, menetapkan
mekanisme pengawasan program PMKP dan melaporkan program PMKP ke pemilik RS
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
4. Pimpinan Rumah Sakit juga berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP.
5. Program PMKP berlaku di seluruh Rumah Sakit (RS), menangani sistem dari RS,
peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP, menangani koordinasi semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian dan program
PMKP menerapkan pendekatan sistematik.
6. Pimpinan menetapkan prioritas peningkatan mutu pelayanan rumah sakit pada proses-
proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait
dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan dalam kegiatan evaluasi dan kegiatan
peningkatan keselamatan pasien.
7. Pimpinan RS menetapkan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai salah satu prioritas.
8. Pimpinan RS memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

9. Pimpinan RS menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada
di RS untuk mengumpulkan data, menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi,
validasi data, analisis data, laporan dan publikasi data.
10. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf dan komunikasi dilakukan
secara reguler melalui saluran yang efektif, termasuk kemajuan dalam hal penerapan
sasaran keselamatan pasien.
11. Informasi tentang pencapaian peningkatan mutu di sampaikan pada rapat koordinasi
bulanan para kepala bagian/ instalasi yang harus disampaikan ke staf di jajarannya, lewat
papan pengumuman rumah sakit secara bertanggung jawab.
12. Pimpinan mengadakan program pelatihan bagi staf dari seseorang yang berpengetahuan
luas memberikan pelatihan sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
13. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka.
14. Tim mutu dan keselamatan pasien RS termasuk dalam Tim Terpadu RS, bertanggung
jawab terhadap program PMKP dan melaporkan kegiatan ke Pimpinan RS.
15. Program PMKP meliputi peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses
peningkatan mutu dan keselamatan pasien; pendekatan multidisiplin dengan semua
bagian / departemen dan unit kerja pelayanan di RS; koordinasi antar unit kerja terkait
mutu dan keselamatan, yang berupa : pengendalian mutu di lab klinis, program
manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, keselamatan pasien atau program
lainnya yang termasuk perbaikan outcome pasien karena menerima banyak asuhan dari
bagian dan pelayanan staf klinis, dan pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
16. Program PMKP juga meliputi Cinical Pathways (minimal 5 buah), manajemen risiko,
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) dan pemilihan serta pengumpulan data 10
indikator klinis, 9 indikator manajerial, 6 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan 5
indikator perpustakaan internasional.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

17. Program kerja PMKP di tandatangani oleh Pimpinan RS dan disahkan oleh Pemilik RS.
18. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses
baru atau yang dimodifikasi dengan elemen dalam Maksud dan Tujuan Standar PMKP 2
dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang
dimodifikasi.
19. Tim PMKP menjabarkan program PMKP RS dengan membuat perencanaan,
pengorganisasian, pembagian tugas, mengarahkan dan melaksanakan, evaluasi dan
tindak lanjut, serta pencatatan dan pelaporan.
20. Tim PMKP mengkoordinir unit-unit / individu untuk perbaikan kinerja klinis dan
manajerial dengan membuat / modifikasi rancangan sistem, proses dan outcome yang
konsisten dengan misi dan rencana organisasi, memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat,
staf dan lainnya, menggunakan PPK terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan
ilmiah dan informasi lain berdasarkan desain praktek klinik, sesuai dengan praktek bisnis
yang sehat, relevan dengan informasi dari manajemen risiko, berdasarkan pengetahuan
dan ketrampilan yang ada di RS, berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat
baik dari RS lain, menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait dan
mengintegrasikan berbagai proses dan sistem.
21. Dipilih indikator sesuai area prioritas Rumah Sakit untuk mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik
dengan data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang berjalan.
22. Menetapkan indikator kunci untuk mengawasi struktur, proses dan outcomes dari
rencana peningkatan mutu dan pelayanan pasien yang berupa :
1) 10 Indikator Klinis :
a. Assesmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan Antibiotik dan Obat lainnya
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

f. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan KNC

g. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
h. Penggunaan Darah dan Produk Darah
i. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
j. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
2) 9 Indikator Manajerial :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen risiko
d. Manejemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3) 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :
a. Ketetapan identifikasi pasien.
b. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan risiko jatuh.
4) Untuk indikator kunci mengenai penelitian saat ini belum bisa dilaksanakan karena
RS Universitas Mataram belum melakukan penelitian.
5) Setiap tahun ditentukan area prioritas berdasarkan untuk 5 (lima) asuhan klinis
menggunakan Pedoman Praktek Klinis / Protokol dan 5 (lima) Cinical Pathways
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

yang akan dimonitor reguler untuk memberi pelayanan bermutu, konsisten, dan
efektif serta memperkecil variasi hasil yang tidak diharapkan.
6) Pedoman Praktek Klinis (PPK) / Protokol dan Cinical Pathways disesuaikan dengan
teknologi, sumber daya dan norma profesional secara nasional.
7) Pedoman Praktek Klinis (PPK) / Protokol dan Cinical Pathways (CP) disahkan
secara formal, diimplementasikan dan diukur konsistensi dan efektifitasnya, dengan
didukung staf terlatih melaksanakan PPK dan CP, serta diupdate secara berkala
berdasarkan bukti dan hasil evaluasi proses dan outcomes.
8) Frekuensi pengumpulan data yang berhubungan dengan peningkatan mutu
disesuaikan dengan kegiatannya.
9) Proses analisis data dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan
standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.
10) Perbandingan data dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit, dengan
rumah sakit lain yang sejenis (bila ada kesempatan), dengan standar (bila
memungkinkan) atau dengan praktek yang baik.
11) Validasi data dilakukan oleh orang kedua (validator) yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data asli (data pertama) dan memahami tentang data yang akan
dikumpulkan, menggunakan sampel statistik yang valid atau diambil keseluruhan
sampel hanya ketika jumlah data sangat kecil kurang dari 50, kemudian
membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang dan menghitung
akurasi dengan measure category agreement dengan nilai kesepakatan ≥ 80%
dianggap valid.
12) Validasi dilaksanakan jika ada implementasi indikator baru, akan dipublikasikan ke
website RS, ada perubahan indikator dari sebelumnya, data yang dihasilkan berubah
tanpa ada penjelasan, sumber data telah berubah, subyek pengumpulan data berubah
atau rutinitas tiap 3 bulan.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

13) Tim mutu PMKP memonitoring semua insiden keselamatan pasien, membuat
grading dan dilanjutkan dengan analisis sederhana untuk KTD dan KNC, serta
analisis akar masalah dan tindak lanjut untuk insiden sentinel.
a. Insiden Sentinel
- Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh : bunuh
diri).
- Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
- Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi.
- Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
- Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.
- Semua kesalahan obat yang signifikan yaitu kesalahan pemberian obat yang
menyebabkan cedera penyakit yang memerlukan perawatan > 7 hari dan
atau kerugian pembiayaan pasien > 1 juta rupiah.
- Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan yaitu kesalahan
medis yang menyebabkan cedera penyakit yang memerlukan perawatan > 7
hari dan atau kerugian pembiayaan pasien > 1 juta rupiah.
- Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan
pasca-operasi.
- Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
- Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak).
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

c. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dapat terjadi
karena keberuntungan (misalkan : pasien menerima suatu obat kontra indikasi
tapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (misalkan : suatu obat dengan
dosis lethal akan diberikan tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan
sebelum obat diberikan), atau peringanan (misalkan : suatu obat dengan over
dosis lethal diberikan, diketahui secara dini, lalu diberikan antidotumnya)
14) Pelaporan insiden keselamatan paling lambat 2 x 24 jam, khususnya kasus sentinel
harus dilaporkan 1 x 24 jam ke Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
15) Melaksanakan Manajemen risiko (antara lain untuk: untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap
keselamatan pasien dan staf).
16) Melakukan evaluasi dan tindakan pencegahan terhadap KNC dan proses risiko
tinggi lainnya agar tidak terjadi kejadian sentinel dengan melakukan Failure Mode
Effect Analysis (FMEA). FMEA dilaksanakan dengan memperhatikan hal hal
sebagai berikut :
a. Tentukan prioritas KPC, KNC, KTD mana yang akan dintervensi (peluang X
dampak).
b. Membuat alur proses dari kejadian yang akan diintervensi.
c. Dengan brainstorming, dilakukan inventarisasi modus-modus kegagalan.
d. Menentukan prioritas modus-modus kegagalan mana yang akan diintervensi
(peluang X dampak).
e. Menentukan langkah-langkah korektif dan pencegahan dengan membuat tabel
yang terdiri dari :
- Nomor urut
- Modus kegagalan
- Penyebab kegagalan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. HP : 081775165995
Website : www.rs.unram.ac.id Email : rsum@unram.ac.id

- Tindakan korektif dan preventifnya

- Cara pelaksanaan (How)
- Siapa yang melaksanakan (Whom)
- Kapan dilaksanakan (When)
- Dimana dilaksanakan (Where)
- Jangka waktu pelaksanaan (Time)
- Kebutuhan dana (Money)
- Monitoring evaluasi.
17) Dalam monitoring data peningkatan mutu ditunjang oleh teknologi serta biaya lain
yang dianggarkan dalam anggaran rutin rumah sakit.
18) Proses mutu pelayanan rumah sakit dilakukan melalui rancangan proses sebagai
berikut : konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit, memenuhi kebutuhan
pasien, keluarga, staf dan lainnya; mempertimbangkan informasi dari manajemen
risiko yang relevan; menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait,
mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
19) Penilaian peningkatan mutu dalam bentuk indikator mutu akan ditentukan dalam
surat keputusan Kepala Rumah Sakit tersendiri.

Ditetapkan Di Mataram
Pada Tanggal
Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram,

dr. Ahmad Taufik S., Sp. OT

NIP. 19810331 200604 1 002