KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

DIREKTUR RS Universitas Mataram

Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Universitas Mataram

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang No. 11 Tahun 2008 tentang Transaksi Elektronik
4. Undang – undang No. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 369 Tahun 2007 tentang Profesi
Bidan
6. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Presiden No. 56 Tahun 1995 Majelis Disiplin Tenaga
Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 53 tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal pada Bayi Baru Lahir
10. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis
11. Peraturan Menteri Kesehatan No.10 Tahun 2015 tentang Standar
Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit Khusus
12. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147 Tahun 2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medis
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Rumah Sakit
14. Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram No.
……………… tentang pelayanan Bidan

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Kualifikasi :

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RS Universitas Mataram sebagai seorang Bidan
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Universitas Mataram
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Perawat Gigi berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal :……………..

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Bidan dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di RS Universitas Mataram diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika Bidan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
kebidanan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;
Diminta Ditolak
No Jenis Tindakan/Kewenangan Ket
M DS TK TA
Kewenangan Klinis Dalam
A. Implementasi Asuhan Kebidanan
1.
Menerima pasien baru
2. Memberikan penyuluhan dan konseling
3. Melakukan pemeriksaan fisik
4. Melakukan pelayanan pada kehamilan
normal
5. Membantu persalinan normal
6. Memberikan pelayanan ibu nifas normal
7. Melakukan pemeriksaan bayi baru lahir
8. Melakukan perawatan tali pusat
9. Melakukan perawatan bayi
10. Melakukan resusitasi pada bayi baru
lahir Memberikan imunisasi bayi dalam
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

rangka menjalankan tugas pemerintah

11. Melakukan pembimbingan senam hamil
12. Melakukan episiotomy
13. Melakukan penjahitan luka episiotomy
Melakukan kompresi bimanual dalam
rangka kegawatandaruratan, dilanjutkan
dengan perujukan
14. Melakukan pencegahan anemia
15. Melakukan IMD dan promosi ASI
Ekslusif Pemberian obat bebas,
uterotonika untuk post partum dan
manajemen aktif kala III
16. Pemberian surat keterangan kelahiran
Pemberian surat keterangan hamil untuk
keperluan cuti melahirkan
17. Memberikan alat kontrasepsi oral,
suntika dan alat kontrasepsi dalam
Rahim dalam rangka menjalankan tugas
pemerintah dan kondom
18. Memberikan penyuluhan/konseling
pemilihan kontrasepsi
19. Melakukan pemasangan alat kontrasepsi
dalam Rahim
20. Melakukan pencabutan alat kontrasepsi
dalam Rahim
21. Memberikan konseling dan tindakan
pencegahan kepada perempuan pada
masa pranikah dan prahamil
22. Melaksanakan Intervensi Spesifik
Kebidanan Secara Kolaborasi
23. Melakukan resusitasi pada bayi baru
lahir dengan asfiksia
24. Melakukan penanganan hipotermi pada
bayi baru lahir dan segera merujuk
25. Melaksanakan pelayanan kebidanan
komunitas
26. Melaksanakan deteksi dini, merujuk, dan
memberikan penyuluhan IMS,
penyalahgunaan NAPZA, serta penyakit
lainnya.
27. Melakukan pembinaan peran serta
masyarakat dibidang kesehatan ibu dan
bayi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Tambahan kewenangan klinis

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TK : Tidak Kompeten
TA : Tidak ada Alat

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002