DAFTAR TITIK KELENGKAPAN PENULISAN IDENTITAS PADA STATUS PASIEN

PUSKESMAS PURWOSARI KABUPATEN GUNUNGKIDUL

TAHUN
PESERTA JAMINAN JIKA YA NO
NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT JENIS KEL AGAMA NO MR NAMA KK YA TIDAK JAMINAN DI ISI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KETERANGAN
Y : YA
T : TIDAK
 DAFTAR TILIK KELENGKAPAN PENULISAN CATATAN MEDIS
PUSKESMAS PURWOSARI KABUPATEN GUNUNGKIDUL
TAHUN
KELUHAN VITAL PEMERIKSAAN dx. ICD X DOSIS ATURAN PARAF
NO TANGGAL UTAMA SIGN FISIK OBAT MINUM TGL JAM TTD NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KETERANGAN
MENGETAHUI Y : YA T : TIDAK
KEPALA UPT PUSKESMAS PURWOSARI AUDITOR

SUMARTANA, SKM,MMR YULIANA DUWI ANTARI

NIP. 19670327 199003 1 004
 DAFTAR TITIK KELENGKAPAN PENULISAN IDENTITAS PADA INFORM
PUSKESMAS PURWOSARI KABUPATEN GUNUNGKI

IDENTITAS YANG BERTANDA TANGAN IDENTITAS PASIEN

UMUR/ UMUR/
NO NAMA JENIS KEL TGL LHR ALAMAT TELP NAMA JENIS KEL TGL LHR ALAMAT TELP
1 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
2 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
3 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
4 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
5 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
6 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
7 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
8 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
9 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
10 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
11 − − − − √ √ √ √ −
12 − − − − − √ √ √ √ −
13 − − − − − √ − − − −
14 − − − − − √ √ √ √ −
15 − − − − − √ − √ − −
16 √ √ √ √ − √ − √ √ −
17 − − − − √ √ √ − −
18 √ √ √ √ − √ √ √ √ −
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ −
20 √ √ √ √ − √ √ √ √ −

jumlah 14 14 14 14 1 20 17 19 17 0

prosentas 70 70 70 70 5 100 85 95 85 0
ITAS PADA INFORMED CONSENT PASIEN
UPATEN GUNUNGKIDUL
SETUJU/ TINDAKAN TANGGAL
MENOLAK MEDIS
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
20 20
100 100
TTD TTD TTD
DIISI PEMBERI PEMBUAT SAKSI/KELUARGA
PENJELASAN PERNYATAAN NO RM
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − √ − −
√ − − − −
√ √ √ − −
− √ √ − −
√ √ √ − −
− √ √ − −
√ √ √ − −
− √ √ − −
√ √ √ − −
√ √ √ − −
√ √ √ − −
17 8 18 0 0
85 40 90 0 0
 DAFTAR TITIK KELENGKAPAN PENULISAN IDENTITAS PADA INFO
PUSKESMAS PURWOSARI KABUPATEN GUNUN

NO KRITERIA Diisi %
IDENTITAS YANG BERTANDA TANGAN
1 NAMA 14 70%
2 JENIS KEL 14 70%
3 UMUR/TGL LAHIR 14 82%
4 ALAMAT 1 5%
5 TELP 20 100%
IDENTITAS PASIEN
1 NAMA 17 85%
2 JENIS KEL 19 95%
3 UMUR/TGL LAHIR 17 85%
4 ALAMAT 0 0%
5 NO RM 0 0%
TINDAKAN MEDIS
1 SETUJU/MENOLAK 20 100%
2 JENIS TINDAKAN 20 100%
3 TANGGAL 17 85%
TANDA TANGAN
1 PEMBERI PENJELASAN 8 40%
2 PEMBUAT PERNYATAAN 18 90%
3 SAKSI/KELUARGA 0 0%
DAFTAR TITIK KELENGKAPAN PENULISAN IDENTITAS PADA INFORMED CONSENT PASIEN
PUSKESMAS PURWOSARI KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Analisa Masalah

lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi

lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi
lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi
lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi

lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi

lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi
lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi
lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi
tidak ada formatnya di lembar informed consent

lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi

kurang disiplin dalam mengisi informed consent

lembar informed consent jadi satu dg RM, sehingga tidak diisi
tidak ada formatnya di lembar informed consent
FORMED CONSENT PASIEN
UNGKIDUL

RTL

Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar

Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar
Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar
Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar
dipertahankan

Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar

Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar
Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar
Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar
lembar informed consent dilengkapi

dipertahankan
dipertahankan
Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar

Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar

Sosialisasi SOP pengisian informed consent yang benar
lembar informed consent dilengkapi

Purwosari, 6 Oktober 2017

Ketua Tim Auditor Internal

dr. Sultoni
 DAFTAR TITIK KELENGKAPAN PENULISAN IDENTITAS PADA INF
PUSKESMAS PURWOSARI KABUPATEN GUNU

Bulan:…….

IDENTITAS YANG BERTANDA TANGAN IDENTITAS PASIEN

UMUR/ UMUR/
NO No RM NAMA JENIS KEL TGL LHR ALAMAT TELP NAMA JENIS KEL TGL LHR ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

jumlah

prosentase
NTITAS PADA INFORMED CONSENT PASIEN
BUPATEN GUNUNGKIDUL

SETUJU/ TINDAKAN TANGGAL TTD TTD TTD

MENOLAK MEDIS DIISI PEMBERI PEMBUAT Saksi/
TELP PENJELASAN PERNYATAAN Keluarga