No.

Dokumen form/42/2018
Tanggal Terbit 3000 Januari 2018

EVALUASI PERSYARATAN BANGUNAN SESUAI PMK 75 TAHUN 2014

UPT PUSKESMAS PURWOSARI TAHUN 2018

No Komponen Bangunan
1 Geografis
2 Aksestabilitas
3 kontur tanah
4 fasilitas parkir
Kesesuaian
Persyaratan Tidak Evaluasi RTL
Sesuai
Sesuai
tidak di tepi lereng
tidak rawan longsor
tidak di tepi sungai
tidak di jalur patahan aktif
tidak di daerah rawan tsunami
tidak di daerah rawan banjir
tidak di daerah zona topan, badai
mudah di jangkau dg transfortasi
mudah di jangkau penyandang
disabilitas
Stabil
terdapat tempat parkir yg memadai
kendaraan roda 4 dan roda 2

5 fasilitas keamanan terdapat Pagar

terdapat APAR
dekat dengan Kantor pemerintahan
6 ketersediaan utilitas publik Kecamatan, Pasar, Masjid

7 pengelolaan kesehatan IPAL

lingkungan
8 kondisi lain tidak dekat dg SUTT dan SUTET
9 tata ruang sesuai RTRW
sesuai RTBL
KDB 60%
KLB 1,8
KDH 15%
di bedakan Zona Infeksius dan Zona
10 Desain No Infeksius
terdapat zona area publik, semi
publik, Privasi
zona rawat gabung
 lebar koridor 2.40 m
tinggi langit langit 2.80 m
koridor lurus
RAM 7˚
10 Ruang ruang Pendaftaran dan RM
Ruang tunggu
ruang pemeriksaan Umum
Ruang gawat darurat
Ruang kesehatan anak
Ruang imunisasi
Ruang kesehatan Ibu dan KB
ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang ASI
Ruang Promosi kesehatan
Ruang Farmasi
Ruang Persalinan
Ruang rawat pasca persalinan/Rawat
gabung
Ruang Tindakan
Kamar mandi/WC terpisah Laki2 dan
Perempuan
laboratorium
Ruang Cuci
Ruang Sterilisasi
KM/WC petugas
Gudang Umum
rumah dinas tenaga Kesehatan
parkir roda 2, roda 4, garasi ambulan

11 Atap Kuat tahan angin

tidak bocor
tahan lama
tidak korosif
tidak mudah terbakar
12 langit langit kuat
warna terang
tanpa fropil
tanpa sambungan (Seam less)
tinggi langit langit 2.80 m
12 dinding keras
rata
 tidak berpori
tidak licin
mudah dibersihkan
Dinding KM/WC di Lapisi keramik
150 cm
dinding laboratorium tahan bahan
kimia, mudah dibersihkan dan tidak
berpori
tidak licin, kuat, kedap air, warna
13 lantai terang, mudah dibersihkan
14 pintu cendela pintu UGD 120 cm
Pintu Utama 190 cm
15 km/WC pintu terbuka keluar
matrial pintu kedap air
ruang gerak bebas
lantai tidak licin, mudah
di+C22bersihkan
ada handrail
16 ventilasi 15% luas lantai
exhaus fan
17 pencahayaan harus cukup
laboratorium, ruang tindakan, Ruang
gawat darurat 300 LV
dapur, ruang tunggu, gudang, Ruang
sterilisasi, ruang cuci 100 LV

ruang yg lain 200 LV

18 kelistrikan 22 Kva PLN

22 Kva Gensed
900 Watt Solar sel
19 Komunikasi Telepon
20 Proteksi Petir ada
21 proteksi kebakaran ada /setiap 15 m2

Purwosari,
Kepala UPT Puskesmas Purwosari

dr. Wanda Abrar, MPH

NIP. 197511212006042014