6.1.1.1.

Bukti Fisik komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Undangan Pertemuan
2 Notulen
3 Daftar Hadir
4 MOU Ka. Pusk dengan Karyawan Tentang
Komitmen Bersama Untuk Peningkatan
Kinerja
5 Dokumentasi/Foto

6.1.1.2. Bukti Fisik Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Undangan Pertemuan
2 Notulen
3 Daftar Hadir
4 Dokumentasi/Foto

6.1.1.3. Bukti Fisik Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 SK Kepala Pusk Tentang Tata Nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

6.1.1.4. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Pemahaman Upaya Perbaikan Kinerja
dan Tata nilai yang berlaku

6.1.1.5. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Rencana Perbaikan Kinerja
2 Rencana Tindak Lanjut
6.1.1.6. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Inovasi Program Kegiatan UKM

6.1.2.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan

membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Undangan Pertemuan
2 Notulen
3 Daftar Hadir
4 Dokumentasi/Foto

6.1.2.2. Bukti Fisik Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Indikator penilaian kinerja dan hasil-
hasilnya.

6.1.2.3. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen
untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.

6.1.2.4. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring

6.1.2.5. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 pelaksanaan perbaikan kinerja.

6.1.3.1. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Undangan Pertemuan
2 Notulen
3 Daftar Hadir
4 Dokumentasi/Foto

6.1.3.2. Bukti Fisik Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor.

6.1.3.3. Bukti Fisik Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja. (Daftar Hadir,
Daftar Usulan, Notulen)

6.1.3.4. Bukti Fisik Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja. (Foto kegiatan, hasil
kegiatan)

6.1.4.1. Bukti Fisik Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Panduan dan instrumen survei
2 Foto Kegiatan Survey
3 Hasil Survey

6.1.4.2. Bukti Fisik Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Undangan
2 Daftar Hadir
3 Notulen
4 Dokumentasi/Foto

6.1.4.3. Bukti Fisik Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja (Fc Notulen,
daftar hadir)

6.1.4.4. Bukti Fisik Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.

6.1.5.1. Bukti Fisik Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 SK Kepala Puskesmas
2 SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.

6.1.5.2. Bukti Fisik Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
6.1.5.3. Bukti Fisik Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Undangan
2 Daftar Hadir
3 Notulen
4 Dokumentasi/Foto

6.1.6.1. Bukti Fisik Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
Puskesmas.

6.1.6.2. Bukti Fisik Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Instrumen kaji banding.

6.1.6.3. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Laporan pelaksanaan kaji banding.

6.1.6.4. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Rencana perbaikan pelaksanaan
program kegiatan UKM berdasar hasil
kaji banding.
6.1.6.5. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Laporan pelaksanaan perbaikan.

6.1.6.6. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

6.1.6.7. Bukti Fisik Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.

No Bukti Fisik Ada Tidak Ada

1 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding.