LPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh Tenag Kesehatan yang terpajan
dan menyerahkan formulir pada instalasi Gawat
Darurat/ Polikilinik dengan tembusan ke Tim PPI
Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat
Darurat Poliklinik. Tembusan diserhakan pada
tenaga kesehatan yang terpajan untuk dilanjutkan
pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim PPI

FORMULIR A

Tanggal Laporan : Jam : Tanggal Pajanan : Jam : Tempat Kejadian :

Unit Kerja Terpajan :

Identitas :
Nama : Alamat :
Atasan Langsung : Alamat :

Route Pajanan :

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut/ mulut ke

Luka pada kulit Mata Lain - lain

Sumber Pajanan :

Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain (sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan, sebut secara jelas :

Jelaskan urutan kejaidan :

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat pelindung Dipakai Tidak

Jenis

Pertolongan pertama Ada Tidak

Tempat Pertolongan :

Tanggal :
Tanda tangan yang terpajan :
 Instalasi Gawat
iserhakan pada
n untuk dilanjutkan
tembusan ke Tim PPI

Lain-lain (sebutkan)
 Contoh Formulir Laporan Pajanan
LPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh Tenag Kesehatan yang terpajan
dan menyerahkan formulir pada instalasi Gawat
Darurat/ Polikilinik dengan tembusan ke Tim PPI
Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat Darurat
Poliklinik. Tembusan diserhakan pada tenaga
kesehatan yang terpajan untuk diserahkan pada atasan
langsung dengan tembusan ke Tim PPI

FORMULIR B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan

Menolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk perhatian :

Tim PPI Poliklinik Lain-Lain (sebutkan)

Pasien sumber darah/ bahan infeksius

Nama : No. Rekam Medis :

Ruang Rawat :

Pemantauan pajanan (jelaskan) :

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :

Tanggal :
Tanda tangan yang terpajan :
Instalasi Gawat Darurat
n pada tenaga
diserahkan pada atasan
Tim PPI

perusahaan

ongan dokter pribadi

 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Fasyankes : Ruang :

Alamat : Bulan :

SANGAT SANGAT
NO INDIKATOR TINDAKAN BAIK CUKUP KURANG KURANG
BAIK
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
E Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mecuci
tangan dan
mengeringkan tangan

Melepas sarung tangan

setelah kontak dengan
pasien

2 ALAT PELINDUNG sarung tangan bersih

sarung tangan steril
sarung tangan rumah
tangga
Masker
Gaun/ Schort
Pelindung wajah
Pelindung Kaki
Tutup Kepala
3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%
ALAT
Wadah palstik
Alat direndam dalam
klorin 10 menit
Alat streil disimpan
dalam wadah kering
dan bersih

4 PENGELOLAAN wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM
isi wadah kurang dari
3/4 penuh

tidak ada bagian tajam

yang keluar

jarum tidak
disarungkan
 Penyarungan satu
tangan
5 LIMBAH Sampah dipisahkan
sesuai jenis
tidak ada sampah
terkontaminasi

Incenerator dan atau

IPAL berfungsi dengan
baik

Kererangan :
SANGAT BAIK : ≥ 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK : 7C - 89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 6C - 69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 5C - 59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : < 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
 AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. TOPIK AUDIT : Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ruangan : .............................................................................

2. Audit dilaksanakan oleh : .............................................................................

Tanggal : .............................................................................
Waktu : ............................................................................

3 Alasan Audit : Untuk mengidentifikasi kualitas staff pelaksana

untuk Pencegahan & Pengendalian Infeksi

4 mohon jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau Kadang - kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini :

KADANG-
NO PERTANYAAN YA ( Y ) TIDAK (T) ALASAN
KADANG (K)
1 Apakah melakukan cuci tangan
sebelum melakukan Tindakan /
Periksa Pasien?

2 Apakah melakukan cuci tangan

sesudah melakukan tindakan /Periksa
Pasien ?

3 Apakah sarana tersedia dan sudah

digunakan ?
4 Apakah prosedure tindakan sudah
dilakukan dengan benar?
5 Apakah tindakan yang dilakukan sudah
didokumentasikan ?
6 Apakah pembuangan sampah medis
telah dilakukan dengan baik ?

7 Apakah setelah mengunakan Alkes

segera dilakukan dekontaminasi ?

8 Apakah ruangan nampak bersih dan

rapih ?
9 Apakah pembuangan alat tajam
tersedia ?