LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIALE EKSARSEBASI AKUT DERAJAT SEDANG

Disusun oleh :

dr. Jevon Andra

Pendamping :

dr. Handri Huwae

RSUD Saparua

Pulau Saparua – Maluku Tengah

2019
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. DH
TTL : 24-04-1948
Usia : 71 th
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Kristen
Status : Menikah
Alamat : Haria
No. RM : H000912
Tgl MRS : 07-04-2019
Tgl KRS : 09-04-2019

ANAMNESIS
Keluhan utama
- Sesak napas

Keluhan tambahan
- Batuk berdahak

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS disertai dengan bunyi mengi saat bernapas
yang memberat sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak diperingan dan diperberat
dengan apapun, pasien masih bisa berbicara dalam kalimat namun tampak kesulitan, sebelumnya sesak
dirasakan hanya muncul saat malam hari, disertai batuk berlendir berwarna putih. Keluhan serupa
sebelumnya diakui oleh pasien, sudah sejak lebih dari 10 tahun SMRS, dirasakan terutama pada malam
dan subuh. Keluhan demam, mual, muntah, bengkak di kedua kaki, rasa sesak memberat dengan
berbaring disangkal.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit asma dan hipertensi sejak lebih dari 10 tahun SMRS, minum
obat tidak teratur dan pasien lupa nama obat. Adanya riwayat penyakit paru lain, DM, penyakit jantung,
ginjal disangkal. Riwayat alergi terhadap debu.

Riwayat penyakit keluarga

DM, asma, Hipertensi, serangan jantung, stroke tidak diketahui

Riwayat kebiasaan

- Pasien sering mengkonsumsi makanan asin

- Pasien menyangkal adanya riwayat merokok dan minum alkohol
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 120x/menit
Laju napas : 30x/menit
Suhu : 36.5 C
SaO2 : 90 % tanpa O2

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : deviasi -, sekret -/-
Telinga : sekret -/-
Mulut : mukosa oral basah, faring hiperemis -, T1/T1
Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB -, JVP tidak diperiksa
Paru :
- Inspeksi : gerak napas simetris, retraksi –, pelebaran sela iga -
- Palpasi : gerak napas simetris, fremitus taktil ka=ki
- Perkusi : sonor +/+, BPH ICS IV dextra
- Auskultasi : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing +/+
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : kesan kardiomegali –
- Auskultasi : S1 dan S2 regular, murmur -, gallop –
Abdomen :
- Inspeksi : tampak cembung
- Auskultasi : bising usus 10x/m
- Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium -, hepatomegali -, splenomegali –, defans
muscular -
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Ekstrimitas : akral hangat, CRT <2s, edema -/-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Nilai Nilai Rujukan

Hb 12.4 g/dl 12,0 -15,8

Ht 40.4 % 35,4-44,4
 Eritrosit 4.55 juta 4,0-5,2 juta

Leukosit 8 rb/uL 3,54-9,06 ribu

Trombosit 285 ribu/ uL 165-415 ribu

MCV 88.8 fL 79-93,3

MCH 27.2 pg/ml 26,7-31,9

GDS 116 mg/dL

Kolesterol Total 294 mg/dL <200 mg/dL

Asam Urat 6.7 <7.0

Kreatinin 0.6 0.8-1.2 mg/dL

Ureum 25 10-50 mg/dL

RESUME
Pasien perempuan, 71 tahun dengan dispnea disertai mengi sejak 1 minggu SMRS yang memberat sejak
2 jam SMRS, bersifat kontinu, tidak diperberat dan diperingan dengan apapun. disertai batuk berlendir
putih yang intermiten, muncul sebelumnya hanya saat nocturnal. Pasien berbicara dalam kalimat namun
tampak kesulitan.

Riwayat asma dan hipertensi sejak 10 tahun SMRS, konsumsi obat tidak rutin.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 120x/menit
Laju napas : 30x/menit
Suhu : 36.5 C
SaO2 : 90 % tanpa O2

Paru :
- Inspeksi : gerak napas simetris, retraksi –, pelebaran sela iga -
- Palpasi : gerak napas simetris, fremitus taktil ka=ki
- Perkusi : sonor +/+, BPH ICS IV dextra
- Auskultasi : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing +/+

DIAGNOSA
- Asma bronkiale eksarsebasi akut derajat sedang
- Dislipidemia
- Hipertensi derajat 2
- Hiperurisemia

TATALAKSANA
- Rawat dalam bangsal interna
- Suplementasi O2 2 lpm via kanul
- IVFD RL 14 tpm/24 jam + Farbion 1 ampul dalam 500cc RL
- Nebulizer farbivent 3x1 ampul dengan interval 30 menit  lalu evaluasi TTV dan PF paru  bila
belum perbaikan, berikan aminofilin 240mg IV drip dalam 300cc RL dalam 20 menit
- Maintenance Nebulizer farbivent 4x1 ampul
- Ambroxol 3x30mg
- Allopurinol 1x100mg PO PC
- Simvastatin 1x20mg PO (0-0-1)
- Amlodipine 1x5mg PO

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : malam