An.

J, usia 2 tahun

Morning Report
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. J
 Usia : 2 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 BB : 11 kg
 PB : 84 cm
 Tanggal masuk RS : 2 Januari 2017
 Masuk bangsal : pk. 22.00
ANAMNESIS
(dilakukan aloanamnesis)
KELUHAN
Keluhan utama
• Kejang

Keluhan tambahan
• Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang
12 jamSMRS

• Pasien mengalami demam yang diraba hangat

• Keluhan batuk, pilek, muntah, gangguan BAK dan BAB disangkal

• Intervensi : obat penurun panas

• Hasil : demam perbaikan namun meningkat kembali
 Riwayat Penyakit Sekarang
5 menit SMRS

• pasien masih mengalami demam yang diraba cukup tinggi

• Pasien mengalami kejang sebanyak 1x dengan mata mendelik ke atas dan
seluruh badan kaku, dengan durasi kejang 1 menit, dan anak terlihat
kebingungan selama 5 menit setelah kejang

• Intervensi : ke IGD RS atma jaya

• Hasil : kejang berhenti
Review of Systems (1)
• GENERAL : tampak lemas
• HEENT :
• H: tidak ada trauma
• E: mata tidak merah, air mata (+), sekret (-)
• E: tidak keluar cairan, respon pendengaran baik
• N: sekret (-)
• M: sariawan (-)
• NECK: tidak bengkak
• RESPIRATORY : sesak - , batuk -
• CARDIOVASCULAR: sesak -, tidak biru
Review of Systems (2)
• GIT: konstipasi (-), diare (-), tidak kuning

• GU: tidak ada gangguan BAK

• MUSCULOSKELETAL: tidak bengkak, kemerahan

ataupun trauma

• HEMATOLOGI: tidak ada mimisan

 RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat penyakit medis disangkal

 Riwayat trauma disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat operasi disangkal

 Riwayat rawat inap RS disangkal

 Riwayat konsumsi obat rutin disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN
 Keadaan ibu selama kehamilan: baik
 Riwayat ANC: 12 kali rutin setiap bulan di puskesmas
 Imunisasi TT: -
 Obat-obatan selama kehamilan:
 Vitamin dan tablet besi
 Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal
RIWAYAT KELAHIRAN
 Tempat persalinan : puskesmas
 penolong persalinan : bidan
 Cara persalinan : PSP
 Hambatan persalinan : tidak ada
 Masa gestasi : 9 bulan
 Keadaan bayi
 BBL : 3000 gram
 PBL : tidak ingat cm
 RIWAYAT KELUARGA

 Riwayat kejang disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat hipertensi disangkal

 Riwayat diabetes melitus disangkal

RIWAYAT MAKANAN
 0-6 bulan : ASI
 6 bulan – sekarang : susu formula
 6 bulan – 12 bulan : bubur
 12 bulan - sekarang: susu formula + nasi dan lauk
STATUS IMUNISASI

• Status imunisasi lengkap menurut Kemenkes

 Silsilah Keluarga

Ny. S, 23
Tn. J, 24 tahun,
tahun,
karyawan
karyawan

An. B
An. A 2 tahun
6 tahun

Pasien
Pemeriksaan Fisik

2 Januari 2017
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
 Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS 15 (compos mentis)
 Kesan status gizi : status gizi baik

 Tanda-tanda vital :
 Nadi : 140 x/menit, TKP (N: 80-125)
 Tekanan darah : 100/70 mmHg (P5 <74 , P50
87/41, P90 100/56, P95 104/60)
 Pernapasan : 36 x/menit (N: 20-30)
 Suhu tubuh : 38.5 ᵒC
PEMERIKSAAN FISIK
 BB: 11 kg
 PB: 84 cm
 Plotting:
 WFA : (0) – (-2) SD
 HFA : (0) – (-2) SD
 WFH : (0) - (-1) SD
 Kesimpulan : Status gizi baik menurut WHO
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor 3
mm/3 mm,
Hidung : Deviasi -, sekret -/-
Telinga : Sekret -/-
Mulut : mukosa oral basah
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
 Paru:
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : gerakan napas teraba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/- , wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba,
Perkusi : tidak ada kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inpeksi : Tampak cembung
Auskultasi : Bising usus (+), 6x/menit
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen

• Genital dan Anus : tidak diperiksa

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Kesadaran: compos mentis
• Rangsangan meningeal:
– kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
• Saraf-saraf kranial:
– N I: tidak dapat dinilai
– N II dan III : pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
– N III, IV dan VI: strabismus (-)
– N V: tidak dapat dinilai
– N VII: wajah simetris
– N VIII: respon pendengaran baik
– N IX, X: refleks menelan baik
– N XI: tidak dapat dinilai
– N XII: lidah di tengah, deviasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++

Patela ++/++, Achilles ++/++
 Refleks patologis : -
 Motorik: baik
 Sensorik: baik
 Otonom:
 BAB +
 BAK +
 RESUME ASSESSMENT

An. J, laki-laki, usia 2 tahun datang dengan kejang sebanyak 1x 5 An. J, perempuan, usia 2
menit SMRS dengan mata mendelik dan kaku seluruh tubuh dengan tahun, BB 11 kg, PB 84 cm,
durasi 1 menit, setelah kejang anak tampak bingung selama 5 menit.
dengan:
Keluhan disertai demam 12 jam SMRS dengan perabaan dirasa hangat
-Kejang demam simpleks
dan reda saat diberi obat panas namun suhu kembali meningkat.
-Status gizi baik menurut
Keadaan Umum: tampak sakit sedang WHO
Kesadaran : compos mentis
-Status imunisasi lengkap
Pada PF ditemukan :
menurut Kemenkes
▫Nadi : 140 x/menit (80-125)
▫Tekanan darah : 100/70 mmHg (P5 <74 , P50 87/41, P90 100/56, -Status perkembangan
P95 104/60)
sesuai menurut KPSP
▫Pernapasan : 36 x/menit (20-30)
▫Suhu tubuh : 38.5 ᵒC
TATALAKSANA
Bangsal
 Rawat dalam bangsal
 Diet biasa 1000 kkal dibagi 3 porsi
 IVFD D5 ¼ NS 1500cc/24 j + KCl
10 meq
 Paracetamol syr 125mg/5cc diberi
5cc/4jam jika suhu >37.8
 Bila kejang :
 O2 2lpm via nasal canul
 Diazepam 3.5mg IV bolus perlahan
(boleh diulang dosis maks 10mg)
 Cek UL
Mandiri
 Rawat dalam bangsal
 IVFD D5 ¼ NS 1000cc + KCl 10 meq
 Diet bebas 900 kkal diabgi 3 porsi
 Paracetamol syr 125mg/5cc, diberi
5cc/4jam k/p demam
 Diazepam 3mg IV bolus perlahan (dapat
diulang dengan maks 10mg)
 Cek UL
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9.5 11.5-14.5 g/dL
Hematokrit 32 33-43 %
Trombosit 433 150-400
Leukosit 15.100 4.000-12.000
Eritrosit 5.9 jt 3,5-5,5 juta
MCV 53,6 76-90 fL
MCH 16,1 25-31 pg
MCHC 30,1 32-36 d/dL
Diff count
Basofil 0 0-0.75
Eosinofil 0 1-3
Batang 7 3-5
Segmen 53 54-62
Limfosit 37 25-33
Monosit 3 3-7
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 117 60-100
Elektrolit
Natrium 141 135-145 mmol/L
Kalium 4.14 3,3-4,6 mmol/L
Calsium 1.35 1.09-1.3 mmol/L
Chloride 106 98-106 mmol/L
TERIMA KASIH