An.

H, usia 2 tahun

Morning Report
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. H
 Usia : 2 tahun
 Jenis kelamin : laki laki
 BB : 11 kg
 PB : 83 cm
 Tanggal masuk RS : 30 Desember 2016
 Masuk bangsal : pukul 01.00
ANAMNESIS
(dilakukan aloanamnesis)
KELUHAN
Keluhan utama
• Sesak

Keluhan tambahan
• Demam
• Muntah
• Batuk
• Pilek
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS

• Pasien mengalami demam yang hangat dengan perabaan

• Keluhan batuk, pilek, sesak, muntah, gangguan BAK dan BAB disangkal

• Intervensi : diberikan obat penurunan panas

• Hasil : gejala tidak membaik
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS

• Demam dirasakan semakin meningkat dengan perabaan, tidak ada bebas

demam
• Anak terlihat sesak napas dengan dada yang terlihat tertarik pada saat
bernapas, dan terdengar bunyi mengi saat ibu pasien mendekatkan telinganya
ke dada pasien
• Keluhan disertai batuk berdahak berwarna putih dan pilek
• Pasien juga mengalami muntah 1x setelah batuk
• Gangguan BAK dan BAB disangkal
• Keluhan batuk, mengi, dan sesak napas terutama saat malam hari saat sedang
tidak sakit disangkal. Riwayat alergi disangkal

• Intervensi : dibawa ke klinik

• Hasil : keluhan tidak ada perbaikan
Lalu dibawa ke RS Atma Jaya
Review of Systems (1)
• GENERAL : tampak lemas
• HEENT :
• H: deformitas (-)
• E: mata tidak merah, sekret (-)
• E: tidak keluar cairan, respon pendengaran baik
• N: sekret (-)
• M: sariawan (-)
• NECK: tidak bengkak
• RESPIRATORY : sesak, batuk (+)
• CARDIOVASCULAR: tidak berdebar, tidak biru
Review of Systems (2)
• GIT: konstipasi (-), diare (-), tidak kuning

• GU: tidak ada gangguan BAK

• MUSCULOSKELETAL: tidak bengkak, kemerahan

ataupun trauma

• HEMATOLOGI: tidak ada mimisan

 RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat penyakit medis : saat kelahiran mengalami MAS

 Riwayat trauma disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat operasi disangkal

 Riwayat rawat inap RS : 1x saat neonatus dengan

MAS, 2x saat usia 3 dan 5 bulan dengan pneumonia

 Riwayat konsumsi obat disangkal

 Riwayat keluhan serupa : 2x saat usia 3 dan 5 bulan

RIWAYAT KEHAMILAN
 Keadaan ibu selama kehamilan: baik
 Riwayat ANC: 4 kali rutin setiap bulan di RS Atma
Jaya
 Imunisasi TT: -
 Obat-obatan selama kehamilan:
 vitamin dan tablet
 Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal
RIWAYAT KELAHIRAN
 Tempat persalinan : rumah sakit
 penolong persalinan : dokter
 Cara persalinan : PSP
 Hambatan persalinan : ketuban pecah dini dengan air
ketuban berwarna hijau
 Masa gestasi : 8 bulan (karena KPD)
 Keadaan bayi
 BBL : 2000 gram
 PBL : 45 cm
 RIWAYAT KELUARGA
 Riwayat asma disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat hipertensi disangkal

 Riwayat diabetes melitus disangkal

RIWAYAT MAKANAN
 0-7 bulan : ASI + susu nutrilon (sejak 4 bulan)
 7-18 bulan : susu nutrilon + bubur
 18 bulan – sekarang : susu nutrilon dan nasi lauk
STATUS IMUNISASI

• Status imunisasi tidak lengkap menurut Kemenkes

• BCG scar -
 Silsilah Keluarga

Ny. N, 36
Tn. J, 32 tahun,
tahun,
Pedagang
Pedagang

An.A 8tahun An. H, 2

tahun

Pasien
Pemeriksaan Fisik

30 Desember 2016
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
 Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS 15 (compos mentis)
 Kesan status gizi : status gizi baik

 Tanda-tanda vital :
 Nadi : 106 x/menit, TKP (N: 80-125)
 Tekanan darah : 100/50 mmHg (P5 <74 , P50
80/42, P90 102/57, P95 106/61)
 Pernapasan : 65 x/menit (N: 20-30)
 Suhu tubuh : 39.1 ᵒC (36.5-37.5 ᵒC)
PEMERIKSAAN FISIK
 BB: 11 kg
 PB: 83 cm
 Plotting:
 WFA : (0) – (-2) SD
 HFA : (0) – (-2) SD
 WFH : 0 - (-1) SD
 Kesimpulan : Status gizi baik menurut WHO
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
pupil isokor 3 mm/3 mm
Hidung : Deviasi -, napas cuping hidung -, sekret -/-
Telinga : Sekret –
Mulut : Mukosa oral basah
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
 Paru:
Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi subkostal +
Palpasi : gerakan napas teraba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, wheezing +/+ , ronki -/+ (di
basal)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba,
Perkusi : tidak ada kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inpeksi : globuler
Auskultasi : Bising usus (+), 6x/menit
Palpasi : Supel, hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen

• Genital dan Anus : tidak diperiksa

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Kesadaran: compos mentis
• Rangsangan meningeal:
– kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
• Saraf-saraf kranial:
– N I: tidak dapat dinilai
– N II dan III : pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
– N III, IV dan VI: strabismus (-)
– N V: tidak dapat dinilai
– N VII: wajah simetris
– N VIII: respon pendengaran baik
– N IX, X: refleks menelan baik
– N XI: tidak dapat dinilai
– N XII: lidah di tengah, deviasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++

Patela ++/++, Achilles ++/++
 Refleks patologis : -
 Motorik: baik
 Sensorik: baik
 Otonom:
 BAB +
 BAK +
 RESUME ASSESSMENT

An. H, laki-laki usia 2 tahun datang dengan sesak 1 hari SMRS. An. H, laki-laki, usia 2
Keluhan disertai dengan batuk berdahak berwarna putih, pilek , dan tahun, BB 11 kg, PB 83 cm,
muntah 1x 1 hari SMRS. Pasien mengalami demam 2 hari SMRS yang
dengan:
dirasa hangat dengan perabaan, suhu semakin meningkat, tidak ada
- pneumonia
perbaikan dengan pemberian obat. Gangguan BAK dan BAB disangkal.
-Status gizi baik menurut
Riwayat batuk, mengi, dan sesak terutama malam hari saat tidak sakit
disangkal. Riwayat alergi disangkal. WHO
-Status imunisasi tidak
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
lengkap menurut Kemenkes
Kesadaran : compos mentis
-Status perkembangan
Pada PF ditemukan :
▫Nadi : 106x/menit (N: 80-125) sesuai menurut KPSP
▫Tekanan darah : 100/50 mmHg (P5 <74 , P50 80/42, P90 102/57,
P95 106/61)
▫Pernapasan : 65 x/menit (20-30)
▫Suhu tubuh : 39.1 ᵒC

Paru : vesikuler +/+, wheezing +/+. Rhonki -/+

TATALAKSANA
Bangsal Mandiri
 Rawat dalam bangsal  Rawat dalam bangsal
 IVFD KaEN 3B 1000cc/24 jam  O2 via nasal canul 2 lpm k/p SaO2
<92%
 O2 nasal canul 1 lpm
 IVFD KaEN 3B 500cc/24 jam
 Dexamethasone 3x1 mg
 Diet bebas 900 kkal/24 jam dibagi
 Nebulizer ventolin ½ resp + fixotide dalam 3 porsi
½ resp + NaCl 0.9% 2.6 mL setiap  Isoprinosine syr 250mg/5cc, diberi 3x7
20 menit sebanyak 3x (lapor jika cc
sudah)  Zinc sulfat 10mg/5cc, diberi 1x10cc
 Cetirizine syr 1x2.5 mL (20mg) PO
 Monitor TTV/2 jam  Paracetamol syr 120mg/5cc, diberi
 Balance + UO / 8 jam 5cc/4 jam k/p demam
 TTV / 2 jam
HASIL PEMERIKSAAN
Jenis Pemeriksaan Hasil
LABNilai Normal
Hemoglobin 14.2 11.5-14.5 g/dL
Hematokrit 42 33-43 %
Trombosit 217 150-400
Leukosit 9300 4.000-12.000
Eritrosit 5.43 3,5-5,5 juta
MCV 77.2 76-90 fL
MCH 26.2 25-31 pg
MCHC 33.9 32-36 d/dL
Diff count
Basofil 0 0-0.75
Eosinofil 0 1-3
Batang 3 3-5
Segmen 72 54-62
Limfosit 25 25-33
Monosit 0 3-7
CRP titer 31.2 0-6 IU/mL
Foto thorax
TERIMA KASIH