Assess Besar Tn Tanjur Ulath (415-51-10/08137013363), 50 tahun, Koja
Melaporkan kembali pasien dari poli urologi,
Tn. Tanjur, laki-laki, 50 th,
Diagnosis:
- Batu multipel kaliks superior, media,
inferior kanan ukuran 8x6mm dan
2x2mm
- Batu multipel kaliks superior, media,
inferior kiri ukuran 14x6mm dan
5x3mm
Pasien dilakukan: (27/3/19)
Sistoskopi
RPG Bilateral dan insersi DJ stent kanan
RIRS kiri
Insersi DJ Stent kiri
Dilakukan (18/4/19)
ESWL ginjal kiri 1x di RSCM
keluhan utama nyeri pada daerah flank kanan
sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan
tumpul, intermiten dan tidak menjalar. Nyeri
tidak dipengaruhi posisi dan aktifitas. Riwayat
passing stone ada sekitar 3 bulan yang lalu.
Pasien mempunyai riwayat kencing keruh dan
kadang disertai demam. Hematuria sejak 2
bulan yang lalu. Pasien bekerja sebagai
karyawan dan biasanya minum air putih 1.5
liter/hari.
RPD
Riwayat DM sejak 10 tahun lalu terkontrol
dengan metformin 1x500mg. Riwayat
hipertensi sejak 10tahun yang lalu terkontrol
dengan captopril 1x 25mg.
Riwayat Operasi :
Riwayat ESWL ginjal kanan dan kiri di Makasar
14 tahun lalu.
Pemeriksaan FIsik
Compos mentis; TD 128/77mmhg;
HR78x/menit; Status generalis dalam batas
normal
Abdomen datar, bising usus normal, tidak ada
nyeri tekan
Laboratorium (13/05/2019)
DPL: 12.1/36.2/8390/386000
Elektrolit 140/4.3/107.6 (dalam batas normal)
Ur/Cr 48/1.9 (cr :0.8-1.3) (Egfr 39.9)
PT/APTT 0.9 x/0.9x
Alb 4.42
Uric acid 6.9
Urinalisis kuning keruh/ Ph 5.5/ bj 1.015/ leu >70/ery >70/ nitrite
(-)/Leukosit Esterase (+2)/bacteria (-)
BNO tanggal 28/3/19
Tampak bayangan radioopak multipel di paravertebral kiri setinggi
L2-L3 sebesar 12x8mm
Tampak bayangan radioopak multipel di paravertebral kanan
setinggi vertebra L1-L2 sebesar 6x6mm
Tampak gambaran 2 buah DJ stent insitu, posisi baik
BNO tanggal 24/4/19
Tampak bayangan radioopak multipel di paravertebral kiri
setinggi L3-L4 sebesar 7x5mm
Tampak bayangan radioopak multipel di paravertebral kanan
setinggi vertebra L1-L2 sebesar 6x6mm
Tampak gambaran 2 buah DJ stent insitu, posisi baik
MSCT abdomen dengan kontras (19/2/19)
- Terlihat proyeksi gambaran lesi multipel hyperdens pada
superior, mid, dan inferior calyx kanan dengan ukuran
terbesar 8x6mm dan terkecil 2x2 mm (HU 800-1200)
- Gambaran multiple lesi hiperden pada superior, mid, dan
inferior calyx kiri dengan gambaran terbesar 14x8mm dan
terkecil 5x3 mm (HU 780-1000)
- Gambaran lesi kista multipel pada pada bagian atas dan
bawah kedua ginjal dengan ukuran terbesar 18mm pada
ginjal kiri dan 22mm pada ginjal kanan
- Hydronephrosis tidak ditemukan
Working Diagnosis
- Batu multipel superior, medial, dan inferior kaliks ginjal
kanan ukuran terbesar 6x6 ukuran terkecil 2x2
- Batu multipel superior, medial, dan inferior kaliks ginjal kiri
ukuran terbesar 7x5 mm dan terkecil 5x3 mm
- DJ Stent insitu bilateral
- ISK
- Multiple bilateral renal cysts Bosniak I
Kami rencanakan
Flank kanan: hematom (-), bulging (-), nyeri Aff DJ Stand Kiri per URS k/p litotripsi dan RIRS kanan
tekan (-), Nyeri ketok CVA(-), massa (-)
Flank kiri: hematom (-), bulging (-), nyeri tekan
(-), Nyeri ketok CVA(+), massa (-)
Supra simpisis: bladder kesan kosong
Genitalia eksterna: berkemih spontan