Assess Besar Tn Tanjur Ulath (415-51-10/08137013363), 50 tahun, Koja
Melaporkan pasien dari poli urologi, laki-laki,
50 th, dengan keluhan utama nyeri pada
daerah flank kanan sejak 1 bulan yang lalu.
Nyeri dirasakan tumpul, intermiten dan tidak
menjalar. Nyeri tidak dipengaruhi posisi dan
aktifitas. Riwayat keluar batu saat buang air
kecil sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien
mempunyai riwayat kencing keruh dan
kadang disertai demam. Riwayat hematuria
disangkal. Pasien bekerja sebagai karyawan
dan biasanya minum air putih 1.5 liter/hari.
RPD
Riwayat ESWL ginjal kanan dan kiri di Makasar
14 tahun lalu. Riwayat DM sejak 10 tahun lalu
terkontrol dengan metformin 1x500mg.
Riwayat hipertensi sejak 10tahun yang lalu
terkontrol dengan captopril 1x 25mg. Riwayat
batu calyx multiple bilateral, dengan batu
ginjal kiri mempunyai gambaran batu terbesar
14x8mm dan yang terkecil 5x3mm. Pada ginjal
kiri terdapat gambaran batu calyx terbesar
ukuran 8x6mm dan terkecil 2x2cm. Telah
dilakukan RIRS ginjal kiri 2 bulan yang lalu (26
Maret 2019) dan pemasangan DJ stand
bilateral 2 bulan yang lalu (26 Maret 2019) di
RSCM. Batu ginjal kiri masih bersisa dan pasien
direncanakan ESWL 1 minggu kemudian (5
April 2019).
Pemeriksaan FIsik
Compos mentis; TD 128/77mmhg;
HR78x/menit; Status generalis dalam batas
normal
Abdomen datar, bising usus normal, tidak ada
nyeri tekan
Flank kanan: hematom (-), bulging (-), nyeri
tekan (-), Nyeri ketok CVA(-), massa (-)
Flank kiri: hematom (-), bulging (-), nyeri tekan
(-), Nyeri ketok CVA(+), massa (-)
Supra simpisis: bladder kesan kosong
Genitalia eksterna: berkemih spontan
Laboratorium (04/02/2019)
DPL: 13.7/14.2/6110/340000
Elektrolit 138/4.5/103.6 (dalam batas normal)
Ur/Cr 33/1.4 (Egfr 58.2)
PT/APTT 1x/0.8x
Alb 4.5
Uric acid 9.5
Ca serum 10
Urinalisis kuning keruh/ Ph 5.5/ bj 1.020/ leu 7-8/ery 1-2/ nitrite
(-)/LE (-)/bacteria (+)
MSCT abdomen dengan kontras (19/2/19)
- Terlihat proyeksi gambaran lesi multipel hyperdens pada
superior, mid, dan inferior calyx kanan dengan ukuran
terbesar 8x6mm dan terkecil 2x2 mm
- Gambaran multiple lesi hiperden pada superior, mid, dan
inferior calyx kiri dengan gambaran terbesar 14x8mm dan
terkecil 5x3 mm
- Gambaran lesi kista multipel pada pada bagian atas dan
bawah kedua ginjal dengan ukuran terbesar 18mm pada
ginjal kiri dan 22mm pada ginjal kanan
- Hydronephrosis tidak ditemukan
Working Diagnosis
- Batu multipel pada superior, mid, dan inferior rcalyx kanan
dengan ukuran terbesar 8x6 mm dan terkecil 2x2 mm
dengan DJ stand kanan
- Batu multipel pada superior, mid, dan inferior calyx kiri
dengan ukuran terbesar 14x8 mm dan terkecil 5x3 mm
(stone burden 40mm) post RIRS kiri dan DJ Stent kiri
- Multiple bilateral renal cysts Bosniak I
Kami rencanakan
Aff DJ Stand Kiri dan RIRS kanan