1

Tinjauan Pustaka Kepada Yth

18 Mei 2017

JARAS VISUAL EFEREN

Defayudina Dafilianty Rosataria*

Pembimbing:

dr. Hj. Devi Azri Wahyuni, SpM. (K), MARS.

Departemen Ilmu Kesehatan Mata Universitas Sriwijaya

Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

2017
 2

DAFTAR ISI

Halaman Judul ..................................................................................... i

Daftar Isi .............................................................................................. ii

Daftar Gambar ..................................................................................... iv

Daftar Tabel ......................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN ................................................................. 1

1.1.1. Latar Belakang ....................................................... 1

1.1.2. Tujuan .................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 3

2.1. Anatomi Jaras Visual Eferen .................................. 3

2.2. Gerakan Bola Mata ................................................ 6

2.2.1. Gerakan Sakadik ................................... 7

2.2.2. Gerakan Smooth Pursuit ....................... 9

2.2.3. Gerakan Vergensi.................................. 10

2.2.4. Gerakan Vestibuler ................................ 12

2.2.5. Gerakan Optokinetik .............................. 13

2.2.6. Gerakan Fiksasi Visual .......................... 13

2.3. Nervus Kranialis Penggerak Bola Mata .................. 14

2.3.1. Nervus Okulomotorius ........................... 15

2.3.2. Nervus Troklearis .................................. 17

2.3.3. Nervus Abdusens .................................. 18

 3

2.4. Otot Ekstraokuler .................................................... 20

BAB III PEMERIKSAAN GERAKAN BOLA MATA .......................... 22

3.1. Gerakan Sakadik .................................................... 22

3.2. Gerakan Fiksasi ..................................................... 24

3.3. Gerakan Smooth Pursuit ........................................ 23

3.4. Gerakan Vergensi .................................................. 24

3.5. Membedakan Lesi Supranuklear Dengan Lesi Nuklear

Dan Infranuklear ..................................................... 24

3.6. Gerakan Vestibulookuler ........................................ 25

BAB IV KESIMPULAN ..................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 27

 4

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pusat kortikal yang terlibat dalam kontrol pergerakan bola

mata. MST= medial superior temporal visual area, MT=

medial temporal visual area. ........................................... 4

Gambar 2. Gambaran skematis dari potongan sagital batang otak yang

menunjukkan lokasi struktur-struktur penting dalam

mengontrol pergerakan bola mata. ................................. 6

Gambar 3. Penampang skematik dari sistem sakadik yang menunjukkan

pusat kortikal pembangkit gerak sakadik. ....................... 10

Gambar 4. Penampang skematik dari sistem smooth pursuit yang

menunjukkan pusat kortikal pembangkit gerak smooth

pursuit.. ........................................................................... 11

Gambar 5. Gambar skematik labirin mamalia. .................................. 14

Gambar 6. Struktur serebral gerakan mata fiksasi............................ 16

Gambar 7. Nervus kranialis III, IV, dan VI tampak lateral ................. 17

Gambar 8. Nukleus nervus okulomotor tampak lateral dan dorsal ... 19

Gambar 9. Penampang dorsal nervus troklearis .............................. 20

Gambar 10. Penampang lateral nervus abdusen ............................... 21

 5

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Gerakan bola mata dan fungsinya .................................... 7

Tabel 2. Kerja otot-otot ekstraokuler ............................................... 22

 6

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Jaras visual eferen merupakan jaras di mana informasi visual

ditransmisikan dari otak ke sistem motorik visual. Beberapa komponen

jaras eferen yang berkaitan dengan sistem visual adalah respon pupil,

pergerakan bola mata, dan nervus kranial yang berhubungan dengan

pergerakan kelopak dan bola mata.1,2

Jaras visual eferen mencakup area yang luas dari sistem saraf

pusat dan banyak area di otak, yaitu; area korteks mengontrol pergerakan

bola mata, batang otak melakukan koordinasi premotor pergerakan bola

mata konjugat, nervus kranialis okulomotor (saraf ketiga, keempat dan

keenam), serta otot-otot bola mata. Masing-masing bola mata memiliki

enam otot ekstraokuler dan enam gerakan bola mata yang diatur oleh

saraf-saraf motorik mata di batang otak.1,3,4

Pergerakan bola mata pada dasarnya bertujuan untuk

memfokuskan bayangan tepat jatuh di fovea dan menjaga bayangan agar

tetap fokus di fovea, meskipun kepala bergerak. Sehingga bayangan

menjadi satu obyek yang jelas, tegas dan menjadi binocular vision.1,5
 7

Mengingat pentingnya pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi

sistem pergerakan bola mata dalam mendeteksi gangguan motilitas

okuler, penulis membuat tinjauan pustaka dengan judul Jaras Visual

Eferen.

1.2. Tujuan

Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk mengetahui

dan memahami anatomi dan fisiologi jaras visual eferen serta cara

pemeriksaan gerakan bola mata.

 8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Jaras Visual Eferen

Jaras visual eferen merupakan jaras yang dilewati oleh sistem

kontrol pergerakan bola mata. Sistem ini bertujuan agar bayangan yang

jatuh pada fovea menjadi satu obyek yang jelas, tegas dan binocular

vision.1

Sama seperti sistem eferen lainnya, sistem eferen pada jaras visual

ini terdiri dari jaras supranuklear dan infranuklear. Jaras supranuklear

terdiri dari area korteks frontal dan parietal, yang meliputi: cerebellum,

basal ganglia, superior colliculus, talamus (nukleus genikulatum lateral

dorsal) dan pusat batang otak di area Pontine paramedian reticular

formation (PPRF), neural integrator, dan nukleus vestibuler. Sedangkan

jaras infranuklear meliputi nukleus saraf okulomotor, segmen intramedular

saraf okulomotor, segmen perifer saraf okulomotor, neuromuscular

junction dan otot-otot ekstraokuler.1,6

Jaras visual eferen meliputi segmen yang luas pada sistem saraf

pusat, dengan beberapa area yang mengatur pergerakan bola mata.1

 9

Gambar 1. Pusat kortikal yang terlibat dalam kontrol pergerakan bola

mata. MST= medial superior temporal visual area, MT=
medial temporal visual area.
Dikutip dari: Leigh RJ, Zee OS. The Neurology of Eye
Movements. 4th ed. New York: Oxford University Press.
2006.

Berikut ini adalah struktur anatomi serta fungsinya yang mengatur

pergerakan bola mata konjugat:

 Rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus

(riMLF): excitatory burst neuron yang mengatur gerakan sakadik

vertikal dan torsional.

 Interstitial nucleus of Cajal (INC): inhibitory burst neuron pada

gerakan sakadik vertikal dan sebagai integrator yang menghasilkan

gerakan mata vertikal dan torsional.

 Area di riMLF dan INC : inhibitory burst neuron pada gerakan

sakadik vertikal dan torsional.

 Posterior commissure (PC): memproyeksikan akson dari INC ke

nervus III, IV dan VI dan INC kontralateral.

 10

 Medial longitudinal fasciculus (MLF): jaras utama pengiriman sinyal

pada batang otak.

 Nucleus raphe interpositus (RIP): sel-sel omnipause.

 Nucleus reticularis tegmenti pontis (NRTP): sel dengan pancaran

jauh.

 Dorsolateral pontine nuclei (DLPN): neuron untuk gerakan smooth

pursuit.

 Nucleus prepositus hypoglossi (NPH): neural integrator untuk

gerakan mata horizontal.

 Pontine paramedian reticular formation (PPRF): excitatory and

inhibitory burst neuron pada gerakan sakadik horizontal.

 Medullary reticular formation (MedRF): sel penghambat pancaran

untuk gerakan mata horizontal.

 Sekelompok sel di paramedian tracts (PMTs): neuron yang

memproyeksikan sinyal dari inti nervus kranialis VI ke serebelum.

 Nervus kranialis III, IV, dan VI: neuron yang memproyeksikan sinyal

ke otot-otot ekstra okuler secara langsung.

 Vestibular Nuklei (nervus kranialis VIII): neuron yang

memproyeksikan sinyal ke pembangkit gerak sakadik dan nervus

kranialis okulomotor

 Sel-sel Y-group: sel-sel yang memproyeksikan sinyal ke nukleus

nervus kranialis III dan IV untuk gerak smooth pursuit vertikal dan

gerakan mata vestibular vertikal.

 11

Gambar 2. Gambaran skematis dari potongan sagital batang otak yang

menunjukkan lokasi struktur-struktur penting dalam
mengontrol pergerakan bola mata.
Dikutip dari: Kline L B et all. In: Skuta G L et all. Neuro-
Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology.
2014-2015.

2.2. Gerakan Bola Mata

Pada dasarnya, terdapat dua gerakan dasar bola mata pada

manusia, yaitu;

1. Menggerakkan bola mata ke arah objek

2. Menstabilkan bola mata agar objek tetap jatuh di fovea.

Pergerakan bola mata selanjutnya dapat dibagi menjadi 6 sistem

fungsional, yaitu; sakadik, smooth pursuit, dan vergensi yang termasuk ke

dalam gerakan bola mata ke arah objek. Serta fiksasi visual, vertibular,

dan optokinetic yang termasuk gerakan untuk menstabilkan bola mata

agar tetap jatuh di fovea.1,4,7

 12

Tabel 1. Gerakan bola mata dan fungsinya1,7,8

Jenis Kecepatan Fungsi Utama

Pergerakan

Bola Mata

Sakadik Cepat Membawa bayangan benda ke fovea.

Smooth Lambat Mempertahankan bayangan benda

pursuit bergerak agar tetap di fovea.

Vergensi Lambat Mempertahankan bayangan benda pada

kedua fovea secara simultan.

Vestibuler Lambat Mempertahankan jatuhnya bayangan

benda tepat di retina saat kepala bergerak.

Fiksasi Cepat Mempertahankan bayangan benda tak

visual bergerak tetap di fovea.

Optokinetik Lambat Menstabilkan jatuhnya bayangan benda

tepat di retina sebagai respon terhadap

gerakan mata.

2.2.1. Gerakan Sakadik

Gerakan sakadik merupakan gerakan bola mata konjugat yang

menggerakan bola mata ke arah yang sama secara cepat, sehingga

bayangan benda dibawa ke fovea. Fungsi ini dapat terjadi secara

terkontrol atau sebagai reflek yang dirangsang oleh adanya objek di

 13

lapang pandang perifer. Kecepatan gerak sakadik bisa sampai di atas

800/detik.1,4,9

FEF subregio sakadik, SEF, dan DLPC berperan dalam kontrol

serebral gerak sakadik, begitu juga dengan PEF dan area 7a korteks

parietal. FEF subregio sakadik mempunyai dua efek yang berbeda

terhadap SC, salah satunya langsung memberikan impuls rangsangan ke

SC, sementara yang lainnya melalui basal ganglia (SNpr) memberikan

impuls inhibisi ke SC. SNpr akan mengalirkan impuls inhibisi secara tonik

selama fiksasi. Saat SNpr berhenti mengalirkan impuls inhibisi ke SC,

maka SC tidak akan dihambat. Impuls dari FEFsac dan ada juga yang

langsung diproyeksikan ke PPRF dan riMLF di batang otak. Setiap

FEFsac dan SC membangkitkan gerakan sakadik horizontal kontralateral.

Sementara gerak sakadik vertikal dibangkitkan secara simultan oleh

aktivasi kedua area FEF dan SC di korteks.

Serebelum berperan dalam pengaturan akurasi dan konsistensi

gerak sakadik. cNRTP menerima impuls dari lobus frontal lalu

diproyeksikan ke vermis dorsal kemudian diproyeksikan ke nukleus

fastigial. Proyeksi dari nukleus fastigial menyilang di serebelum sebelum

mencapai batang otak.4

 14

Gambar 3. Penampang skematik dari sistem sakadik yang menunjukkan

pusat kortikal pembangkit gerak sakadik.
Dikutip dari: Kline L B et all. In: Skuta G L et all. Neuro-
Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology.
2014-2015.

2.2.2. Gerakan Smooth Pursuit

Diperkirakan bahwa gerak mata sakadik dan smooth pursuit

berasal dari jalur supranuklear yang berbeda. Tetapi, sekarang terjadi

tumpang tindih antara sistem tersebut. Kecepatan gerak smooth pursuit

0,1-70 A/detik.1,3

Gerakan mata smooth pursuit berfungsi mempertahankan

bayangan agar tetap di fovea jika objek atau mata tersebut bergerak

lambat. Area V5 (MT) dan V5a (MST) di sambungan temporo-oksipital

merupakan struktur yang penting untuk kontrol korteks terhadap gerakan

smooth pursuit. Proyeksi dari MT dan MST ke nukleus ipsilateral basal

pons yang pada gilirannya memproyeksikan ke bagian dorsal vermis

cerebelum dan flocculus. Masing-masing flocculus mengontrol pengejaran

 15

objek dengan menghambat neuron di nukleus vestibular. Perintah kedua

neuron vestibular adalah membagi sinyal gerak smooth pursuit dan reflek
1,9,11
vestibulo-okuler reflek lalu menghantarkannya ke neuron motorik.

Gambar 4. Penampang skematik dari sistem smooth pursuit yang

menunjukkan pusat kortikal pembangkit gerak smooth
pursuit.
Dikutip dari: Kline L B et all. In: Skuta G L et all. Neuro-
Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology.
2014-2015.

2.2.3. Gerakan Vergensi

Sistem vergensi berfungsi untuk menggerakkan bola mata pada

posisi yang berlawanan sehingga bayangan benda jatuh di kedua fovea

secara simultan. Jadi sistem ini untuk memfokus semua titik dari tempat

jauh tak tehingga. Pada saat melihat jauh terjadi divergensi dan saat

melihat dekat terjadi konvergensi.1,12

Sistem vergensi membuat mata bergerak secara diskonjugat

(gerak mata yang saling berlawanan) di dataran horizontal dan membuat

 16

fiksasi binokuler terhadap objek yang bergerak mendekat (konvergensi)

atau menjauhi (divergensi) subjek. Rangsangan utama pergerakan

vergensi adalah pengaburan retina (objek tidak fokus) dan diplopia,

konvergensi berkaitan dengan akomodasi dan miosis pupil (trias dekat).

Jaras yang membangkitkan gerakan mata vergensi belum diketahui

secara pasti. Namun demikian diketahui adanya keterlibatan lobus

occipital, otak tengah, cerebellum dan batang otak. Struktur di korteks

yang diduga terlibat gerak vergensi antara lain korteks visual primer (V1),

FEF, LIP, MT, MST. Penglihatan binokuler dikendalikan oleh sel-sel

korteks yang secara selektif berespon terhadap perbedaan posisi visual.

FEF mengirim input ke nucleus reticularis tegmenti ponti (NRTP) yang

kemudian diproyeksikan ke vermis dorsal dan nukleus interpositus. Pada

vermis dorsal dan nukleus interpositus posterior terdapat neuron yang

akan teraktivasi saat melihat jauh. Vermis dorsal juga juga

memproyeksikan sinyal ke nukleus fastigial yang mempunyai neuron yang

teraktivasi saat melihat dekat. Sementara flokulus mengandung neuron

yang akan teraktivasi oleh sudut yang dibentuk oleh posisi mata vergens.

Neuron batang otak yang mengendalikan gerakan vergen diketahui

berada di formasi retikular mesensefalon (MRF) tepat di bagian dorsal

nukleus saraf ketiga. Selanjutnya gerakan bola mata yang diatur oleh

pusat-pusat supranuklear konvergen dan divergen pada akhirnya akan

dilaksanakan oleh otot-otot ekstraokuler rektus medial dan rektus lateral

yang diinervasi oleh nervus kranialis III, IV, dan VI.1,4,13

 17

2.2.4. Gerakan Vestibuler

Gerakan mata vestibuler berfungsi untuk mempertahankan

bayangan visual tetap stabil pada retina selama kepala berotasi singkat,

dengan frekuensi tinggi seperti yang sering terjadi saat berjalan, termasuk

jalur horizontal (penyimpangan), vertikal-sagital (puncak), atau vertikal

koronal (berputar), dengan cara menggerakkan mata pada kecepatan

yang sama dan arah yang berlawanan. Sebagai contoh, jika kepala subjek

bergerak sejauh 10° ke kanan, mata akan berotasi 10° ke kiri untuk

mempertahankan fiksasi. Kecepatan terendah untuk respon vestibular

adalah sekitar 10 msec. Fungsi refleks vestibule-okuler atau vestibulo-

ocular refleks (VOR) adalah menahan bayangan penglihatan stabil pada

retina selama rotasi kepala yang singkat, seperti yang sering terjadi saat

berjalan.1,4

Gambar 5. Gambar skematik labirin mamalia.

Dikutip dari: Kline L B et all. In: Skuta G L et all. Neuro-
Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology.
2014-2015.
 18

2.2.5. Gerakan Optokinetik

Gerakan mata optokinetik mempertahankan kecepatan gerakan

mata terhadap kepala selama rotasi dengan frekuensi rendah atau

perpanjangan rotasi. Gerak optokinetik membantu VOR angular untuk

menjaga mata tetap dalam posisinya selama gerak rotasi lambat.1

Sistem optokinetik melengkapi sistem vestibule-okuler seperti rotasi

kepala yang terus-menerus ketika mata mencapai batas di orbitnya atau

selama pergerakan mata yang sangat lambat ketika reflek vestibular

okuler ( VOR ) kurang responsif. Selama lebih kurang 30 detik, cairan

dinamik yang ada melalui VOR membiarkan kanal semisirkularis

mempertahankan neural output untuk mengkompensasi gerakan kepala

berputar (sementara pergerakan mata yang diinduksi VOR makin

berkurang). Kemudian gerak optokinetik menyediakan output yang terus-

menerus untuk mengontrol posisi mata yang mengurangi efek rotasi

persisten.1,11,13

2.2.6. Gerakan Fiksasi Visual

Fiksasi visual normal terdiri dari tiga komponen gerak mini fisiologis

yang tidak tampak secara kasat mata, yaitu: mikrosaccades, microdrift,

microtremor. Gerakan ini mempertahankan bayangan benda tak bergerak

tetap di fovea saat kepala tidak bergerak. Beberapa area korteks terikat

dalam fiksasi ini. Area 7 lobus parietal merupakan target yang terlibat

dalam fiksasi ini. SEF (supplementary eye field) berpartisipasi dalam

 19

memfiksasi mata dalam wilayah tertentu di orbita dan menghambat visual

evoked sakadiks.4

Beberapa area korteks yang terlibat dalam gerakan fiksasi ini

antara lain area mata lobus parietal (lateral intraparietal area, LIP), V5

dan V5a (MT dan MTS), dan korteks prefrontal dorsolateral. Batang otak

termasuk substantia nigra pars reticulata di ganglia basalis, dan kutub

rostral kolikulus superior juga terlibat dalam gerak fiksasi ini.4

Gambar 6. Struktur serebral gerakan mata fiksasi.

Dikutip dari: Wong, Agnes M.F. Eye Movement Disorders,

1st Edition. Oxford University Press. 2007.

2.3. Nervus Kranialis Penggerak Bola Mata

Gerakan bola mata merupakan gerakan koordinatif dari enam otot

ekstraokular, yang dipersarafi oleh tiga nervus kranialis, yaitu; nervus

kranialis III (nervus okulomotorius), nervus kranialis IV (nervus troklearis)

 20

dan nervus kranialis VI ( nervus abdusens). Fungsi ketiga nervus kranialis

tersebut mempersarafi 6 otot ekstraokuler dan mengontrol pergerakan

mata. Nervus kranialis III juga mempersarafi otot levator palpebra, dan

sfingter pupil.1,4,13

Gambar 7. Nervus kranialis III, IV, dan IV tampak lateral.

Dikutip dari: Kline L B et all. In: Skuta G L et all. Neuro-
Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology.
2014-2015.

2.3.1. Nervus Okulomotrius

Nervus kranialis III merupakan berkas saraf somatomotorik dan

somatosensorik, yang berasal dari kelompok inti-inti di kedua sisi garis

tengah di bawah periaqueductal gray matter, setinggi kolikulus superior.1,9

Nuclear complex nya terdiri dari kumpulan beberapa subnukleus

yang memiliki fungsi tertentu. Pada bagian paling dorsal terdapat nukleus

kaudal sentral yang mempersarafi kedua otot levator palpebra. Pada

bagian rostral terdapat sepasang nukleus Edinger Westphal (EW) yang

mengirim sinyal parasimpatis ke otot sfingter pupil dan otot-otot

 21

akomodasi badan silier. Kompleks medial yang terdapat di bagian paling

ventral terdiri dari 3 subnukleus yang berperan terhadap fungsi otot rektus

medial. Serabut saraf keluar di ventral dan mempersarafi otot rektus

inferior dan rektus medial serta pupil dan badan silier. Serat saraf dari

subnukleus rektus superior yang terletak sepanjang midline menyilang

sebelum keluar di ventral akan mempersarafi otot levator.1,7

Fasikulus nervus kranialis III berjalan dari anterior melalui medial

longitudinal fasciculus (MLF), nukleus merah, dan pedunkel serebri. Saat

meninggalkan otak tengah, fasiculus nervus kranialis III keluar fosa

interpeduncular melewati bagian depan arteri serebral posterior, di atas

arteri serebelum superior, dan di sebelah lateral dari arteri komunikans

posterior. Lalu berjalan di dinding lateral sinus kavernosus, berpisah

menjadi cabang superior dan inferior. Masuk ke kavum orbita melalui

fisura orbitalis superior dan annulus zinn.

Di midbrain inilah, nervus kranialis III mulai terbagi menjadi cabang

superior dan inferior. Cabang superior mempersayarafi m. levator

palpebra superior dan m. rektus superior. Sementara cabang inferior

mempersarafi m.rektus medial, m rektus inferior, m. oblikus inferior, dan

m.sfingter pupil. Serat parasimpatik dari nukleus Edinger-Westphal

berjalan sebagai cabang intraokuler sejauh ganglion siliaris kemudian

melalui nervus siliaris masuk ke dalam bola mata dan menginervasi

m.ciliaris dan m.sfingter pupil.7,15

 22

Gambar 8. Nukleus nervus okulomotor A tampak lateral, B tampak dorsal.

Dikutip dari: Kline L B et all. In: Skuta G L et all. Neuro-
Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology. 2014-
2015.

2.3.2. Nervus Troklearis

Nervus kranialis IV ini merupakan saraf otak yang paling ramping

dan satu-satunya yang menyilang terlebih dahulu sebelum muncul di

permukaan dorsal dari batang otak. Ia mempersarafi m. oblikus superior

okuli.7,9

Intinya terletak di akuaduktus serebri setinggi kolikulus inferior.

Nervus ini terletak di kaudal dan tersambung dengan kompleks nuklear

nervus III. Fasikulusnya terdiri dari akson yang melengkung ke posterior

mengelilingi aqueductus dan menyilang di vellum medullar anterior.

Serabut saraf kemudian meninggalkan batang otak di permukaan dorsal

pada caudal inferior kolikulus. Lalu melengkung ke lateral mengelilingi

brainstem menuju ujung bebas tentorium, lewat diantara arteri cerebral

dan arteri serebelar superior lalu menembus duramater dan masuk ke

sinus kavernosus. Serabut saraf berjalan di dinding lateral sinus di bawah

 23

CN III di atas cabang pertama CN V, kemudian masuk ke fisura orbitalis

superior di atas dan lateral annulus zinn. CN IV masuk ke intra orbita lalu

mempersarafi otot oblik superior.7,9,14

Gambar 9. Penampang dorsal nervus troklearis.

Dikutip dari: Kansky Jack J et all. Ocular Motor Nerve. In:
Clinical Ophtalmology A systematic Approach. 8th Edition.
2016.

2.3.3. Nervus Abdusen

Nervus kranialis VI mempersarafi m. rektus lateralis dari bola mata.

Serabut-serabut nya berinduk pada sebuah inti kecil. Inti nervus abdusen

terdiri dari neuron multipolar besar dan kecil di dasar ventrikel ke empat,

yang dekat dengan horizontal gaze center. Fasikulus nervus abdusen

mengelilingi nukleusnya dan menyebabkan dasar ventrikel 4 mengalami

elevasi. Kemudian, dari fasikulus berjalan ke ventral meninggalkan batang

otak di pontomedullary junction, masuk ke prepontine basilar system.

 24

Kemudian disilang oleh arteri cerebellar anterior inferior di dekat bagian

atas basis cranii, menembus duramater di bawah klinoid posterior menuju

ke sudut ujung tulang pertrosus dan melewati sinus petrosus inferior, lalu

masuk ke sinus cavernosus melalui durello canal.

Di dalam sinus cavernosus serabut saraf berjalan di bawah nervus

kranialis III, IV, dan cabang pertama nervus kranialis V. Serabut saraf

nervus kranialis VI berjalan hampir di medial melewati bagian tengah

sinus, dekat dengan arteri karotis interna. Oleh karenanya nervus kranialis

VI lebih rentan mengalami kerusakan dibanding nervus kranialis III dan IV

yang berjalan di dinding sinus. Serabut saraf nervus kranialis VI ini

kemudian masuk ke intraorbita melalui fisura orbitalis superior di dalam

annulus zinn untuk mempersarafi otot rektus lateral.7,9

Gambar 10. Penampang lateral nervus abdusen.

Dikutip dari: Kansky Jack J et all. Ocular Motor Nerve. In:
Clinical Ophtalmology A systematic Approach. 8th Edition.
2016.
 25

2.4. Otot Ekstraokuler

Gerakan bola mata digerakkan oleh enam otot ekstraokuler, yaitu;

otot rektus medialis, otot rektus lateralis, otot rektus superior, otot rektus

inferior, otot oblikus superior, otot oblikus inferior. Otot-otot ini, kecuali otot

oblikus inferior, berasal dari cincin fibrotendinosa di apeks orbital yang

disebut annulus Zinn.1

Otot ekstraokuler dibentuk dari berbagai jenis serabut otot. Otot

rektus medial memiliki massa otot terbesar, sedangkan otot oblikus inferior

memiliki massa otot terkecil. Semua otot rektus berinsersi di setengah

anterior bola mata. Otot oblikus inferior berasal dari dinding orbita dan dan

berinsersi di setengah posterior bola mata. Otot oblikus superior juga

berinsersi di setengah posterior bola mata, otot ini juga unik karena

tendonnya terletak antero medial dari lingkaran fibrokartilagoneus

sebelum secara posterior berinsersi di bola mata. Meskipun otot-otot ini

bervariasi secara keseluruhan dalam bentuk panjang, massa dan jenis

tendon, tetapi otot-otot ini memiliki gambaran yang sama sebagai otot

ekstraokuler.1

Tabel 2. Kerja otot-otot ekstraokuler.1

Otot Primer Sekunder tersier

M. rektus medialis Adduksi - -

 26

M. rektus lateralis Abduksi - -

M. rektus inferior Elevasi Intorsi Adduksi

M. rektus superior Depresi Ekstorsi Adduksi

M. oblikus inferior Intorsi Depresi Abduksi

M. oblikus superior Ekstorsi Elevasi Abduksi

 27

BAB III

PEMERIKSAAN GERAKAN BOLA MATA

3.1. Gerakan Sakadik

Pemeriksaan gerakan sakadik dapat dilakukan dengan cara

menggeser tatapan secara cepat pada dua target. Contohnya pasien

diminta untuk melihat jari telujuk pemeriksa yang digerakkan ke kanan dan

kiri pasien secara cepat. Hal yang dinilai pada gerakan sakadik horizontal

maupun vertikal adalah latensi (waktu dari stimulus ke gerakan), akurasi

(sampainya mata ke target), kecepatan, dan konjugasi (derajat dimana

kedua mata bergerak secara bersamaan). Gerakan sakadik dikatakan

dalam batas normal apabila bisa menangkap satu sampai dua target

gerak sakadik. Sakadik hipometrik adalah seseorang yang pandangannya

tidak mencapai target. Sakadik hipermetrik adalah seseorang yang

pandangannya melewati target. 1,13,16

3.2. Gerakan Fiksasi

Pemeriksaan gerakan fiksasi dilakukan dengan meminta pasien

melihat ke objek tak bergerak, akomodasi pada target akan diproyeksikan

dalam suatu jarak atau seperti melihat jauh, sementara pemeriksa menilai

fiksasi monokuler maupun binokuler. Gerakaan fiksasi yang normal adalah

 28

fiksasi yang tetap bertahan tanpa adanya nistagmus atau osilasi okuler

lainya. Sedikit pergerakan mata seperti square wave jerks yang kurang

dari 1-2 derajat adalah normal dan bukan gangguan fiksasi.7

3.3. Gerakan Smooth Pursuit

Gerakan smooth pursuit diperiksa dengan cara meminta pasien

untuk berdiri pada posisi badan dan kepala lurus, kemudian mengikuti

gerakan target secara perlahan melalui jalur horizontal dan vertikal. Target

bergerak relatif lambat tidak lebih cepat dari 30/detik (1/3 jarak dari posisi

utama ke titik jauh area pandang seseorang). Hal - hal yang dinilai adalah

latensi untuk menginisiasi gerakan mata dan akurasi mengikuti target

yang bergerak dapat dinilai. Hasil gerakan mata sebaiknya mengikuti

stimulus yang bergerak lambat secara akurat.1,9

Gerakan pursuit juga dapat dievaluasi pada saat menguji

kemampuan pasien untuk menekan VOR. Pasien diminta duduk pada

kursi berputar dan diminta melihat fokus (fiksasi) pada satu jempolnya

dalam jarak sepanjang lengan, kemudian putar kursinya maka kepala,

tangan dan jempol pasien bergerak serentak. Normalnya pasien dapat

mensupresi induksi VOR dengan tetap mempertahankan fiksasi pada

jempol meskipun dalam gelap atau dalam keadaan mata tertutup. Karena

penderita yang tidak bisa melihat juga dapat mensupresi VOR maka

tekhnik ini dapat membantu membedakan antara defisit visual yang nyata
 29

dan psikogenik. Pasien dengan psikogenik biasanya akan terlihat seperti

tidak dapat mengikuti pergerakan target secara halus.9

3.4. Gerakan Vergensi

Target bergerak mendekat (konvergensi) dan kemudian menjauh

(divergensi) dari pasien yang mengikutinya.

Penjajaran bola mata harus dinilai dengan prisma stimultan dan uji

tutup (untuk tropia) dan melalui uji tutup lainnya (untuk foria dan untuk

mengukur deviasi dasar). Uji tutup harus dilakukan dengan cara pasien

menggunakan alat refraksi sikloplegi penuh, dan fiksasi harus

dipertahankan pada optotip yang terkecil (target akomodasi). Untuk

menilai apakah deviasi horizontal dalam keadaan baik, uji tutup harus

dilakukan setidaknya pada lima posisi kardinal pada pendangan jauh dan

dekat. Pasien dengan deviasi vertikal harus diperiksa pada keadaan

kepala miring ke kiri dan ke kanan.9

3.5. Membedakan Lesi Supranuklear Dengan Lesi Nuklear Dan

Infranuklear.

Bila pasien mengidap kelumpuhan pandangan jauh, pemeriksa

menilai apakah mata pasien mampu bergerak secara refleksif pada arah

yang mengalami paralisis dengan menguji refleks okulocefalik (mata

boneka) atau refleks vestibulo- okuler menggunakan simulasi panas pada

membran timpani.
 30

Refleks okulosefalik (mata boneka) dilakukan dengan meminta

pasien memiringkan kepala kedepan 30 derajat dan memfiksasikan ke

target di jarak tertentu. Kepala kemudian diputar dengan arah yang

berlawanan dengan kelumpuhan pandangan. Manuver ini menggunakan

proyeksi langsung dari sistem vestibular ke nukleus motorik okuler untuk

menggerakkan mata secara refleksif. Kelumpuhan pandangan yang

disebabkan lesi korteks serebral dapat diatasi dengan uji vestibulo-okuler,

kecuali pada fase akut (diaskhisis). Dengan lesi paranuklear, nuklear dan

infranuklear, refleks tersebut tidak mengatasi kelumpuhan pandangan. Uji

ini harus dilakukan jika leher tidak stabil atau belum sembuh setelah

terjadi trauma (pengecualian terhadap trauma servikal).9

3.6. Gerakan Vestibulo-okuler

Gerakan vestibulo-okuler diperiksa dengan cara memiringkan

kepala pasien 60◦ ke belakang dan meatus auditori eksterna diirigasi

dengan air panas maupun dingin untuk menstimulasi kanalis semisirkuler

horizontal. Pada subjek dan pasien normal yang mempunyai kelumpuhan

pandangan supranuklear, stimulasi air dingin menyebabkan mata

mengalami deviasi lambat kearah sisi irigasi, yang menghasilkan suatu

nistagmus dengan fase cepat (korektif) kearah sebaliknya. Ketika air

panas digunakan, terjadi fase cepat kearah telinga yang distimulasi.9

 31

BAB IV

KESIMPULAN

Jaras visual eferen ini terbagi menjadi jalur supranuklear dan

infranuklear. Jalur supranuklear meliputi serebelum, ganglia dasar,

superior kollikulus, talamus dan pusat batang otak, termasuk

pembentukan retikular pontin paramedian, neural integrator, dan nukleus

vestibular. Sedangkan jalur infranuklear meliputi nukleus motorik bola

mata, segmen intramedular saraf motorik mata, segmen perifer pada saraf

motor mata, titik potong otot neuron dan otot ekstraokuler.

Jaras visual eferen memiliki fungsi utama pada sistem

okulomotorik, yaitu memfokuskan bayangan tepat jatuh di fovea dan tetap

focus di fovea, meskipun kepala bergerak. Sehingga, bayangan obyek

yang jatuh tepat ke retina menjadi satu obyek yang jelas, tegas, dan

menjadi penglihatan yang binokuler. .

Pergerakan bola mata dapat dibagi menjadi 6 sistem fungsional,

yaitu; vestibular, fiksasi visual, optokinetik, smooth pursuit, sakadik, dan

vergensi. Keenam gerakan bola mata ini dilaksanakan oleh otot-otot

ekstraokuler yang diinervasi oleh nervus kranialis III (okulomotorius), IV

(troklearis), dan VI (abdusens).

 32

DAFTAR PUSTAKA

1. Kline L B et all. In: Skuta G L et all. Neuro-Ophthalmology. American

Academy of Ophthalmology. 2014-2015.

2. Remington LA. Cranial Nerves Innervation in Ocular Structures. In:

Clinical Anatomy and Physiology of the Visual System, 3rd edition.

2012.

3. Liu G T et all. Eye Movement Disorders: Third, Fourth, and Sixth

Nerve Palsies and Other Causes of Diplopia and Ocular

misalignment. In: Neuro-Ophtalmology Diagnosis and management,

2nd Edition. 2010.

4. Wong, Agnes M.F. Eye Movement Disorders, 1st Edition. Oxford

University Press. 2007.

5. Tasman W et all. Eye Movements. In: Ocular Anatomy, Embryology

and Teratogy. Duane’s Ophtalmology. 2013.

6. Agarwal A. Supranuclear pathways of eye movements. Manual of

Neuro-ophthalmology. 2015.

7. Eva PR et all. Neuro-ophthalmology. Vaughan & Asbury’s General

Ophthalmology. 18th edition. 2011.

8. Liversedge SP et all. Brainstem pathways and premotor control. The

Oxford Handbook of Eye Movements. 2011.

 33

9. Kansky Jack J et all. Clinical Ophtalmology A systematic Approach.

8th Edition. 2016.

10. http://ses.library.usyd.edu.au/bitstream/2123/1665/3/03chapter02.pdf

11. Straube A et all. Smooth pursuit eye movements and optokinetic

nystagmus. In: Neuro-Ophthalmology. Neuronal Control in eye

movements. Karger. 2007.

12. Zee D S et all. Supranuclear and Internuclear Ocular Motility

Disorder.In: Walsh & Hoyts. Clinical Neuro-Ophthalmology. 2005.

13. Yanoff M et all. The Efferent Visual System. In: Ophtalmology. 3rd

Edition. 2008.

14. T.C. Frohman, S. Galetta, R. Fox, et al. The Medial Longitudinal

Fasciculus in Ocular Motor Physiology. In: Neurology. 2008.

15. Tsai J C et all. Neuro-Ophtalmology. In: Oxford American Handbook

of Ophtalmology. 2011.

16. http://www.neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=20