Sumber Data : 1. Tahun 2013 2.

Tahun 2014 (lingkari salah satu)

Formulir B: INFORMASI RUMAH SAKIT SWASTA

I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota
5. Nama Rumah Sakit
6. Alamat Rumah Sakit
7. Nomor telepon/FAX
8.
Alamat e-mail dan website

9. Nama Direktur Rumah Sakit

10. 1. RS Provinsi
Type Rumah Sakit 2. RS Pendidikan
3. .............
II. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA
1. Tanggal kunjungan:

2. Nama Enumerator

No. Pertanyaan Jawaban Skore

1. Merupakan Rumah Sakit Jejaring
1. Ya
Pendidikan ? 2. Tidak
2. Type Rumah Sakit 1. Type A
2. Type B
3. Type C
3. Type D
3. Jumlah Persalinan dalam satu tahun …………….. Persalinan
terakhir?
4. Jumlah Kematian Maternal di Fasilitas? …………….. Ibu
5. Jumlah Kematian Neonatal di Fasilitas? …………….. Neonatal
6. Jumlah persalinan berisiko/persalinan …………….. Persalinan berisiko
dengan komplikasi?
7. Jumlah persalinan dengan Sesar (SC) …………….. SC
8. Apakah Rumah Sakit ini merupakan Rumah 1. Ya, Rumah Sakit Pusat Rujukan utama
2. Ya. Rumah Sakit Pusat Rujukan tetapi tidak
Sakit Pusat rujukan
yang utama
3. Bukan Rumah Sakit Rujukan

1|Page
 9. Jumlah kasus rujukan dari luar ke dalam ……………… kasus rujukan
dala satu tahu terakhir?
10. Jumlah kasus rujukan dari dalam ke luar ……………… kasus rujukan
dalam satu tahun terakhir
11. Apakah mendapat rekomendasi dari POGI 1. Ya 2. Tidak
organisasi profesi?
IDAI 1. Ya 2. Tidak
IDI 1. Ya 2. Tidak
IBI 1. Ya 2. Tidak
Dinkes 1. Ya. 2. Tidak
12. Keterlibatan dalam Asuransi Kesehatan
social (JKN/BPJS, Jamkesda)?
12.a Persentase tempat tidur untuk pasien
dengan asuransi sosial …………………%
12.b Persentase masyarakat miskin (asuransi
sosial) yang menerima asuransi sosial …………………%

No. Pertanyaan Jawaban Skore

13. SUMBER DAYA MANUSIA (SpOG)
Willingness SpOG dalam mendukung 1. Tidak Bersedia
2. Netral
Program EMAS
3. Sebagian Besar Bersedia
4. Semuanya Bersedia
Peran SpOG di Internal RS 1. Tidak berperan
2. Tidak ada dalam struktur tapi berperan aktif
3. Ada dalam struktur tapi tidak berperan aktif
4. Ada dalam struktur dan berperan aktif
Status kepegawaian SpOG di RS 1. Tidak Tetap
2. Tetap

Jumlah tempat praktek Sp.OG (termasuk di 1. ≥ 4 tempat praktek

2. ≤ 3 tempat praktek
RS ini)
Ada SpOG yang berperan di Organisasi 1. Tidak berperan
2. Tidak ada dalam struktur dan berperan aktif
Profesi (POGI, IDI, dll)
3. Ada dalam struktur tapi tidak berperan aktif
4. Ada dalam struktur dan berperan aktif
Ada kesempatan untuk pengembangan diri 1. Tidak ada kesempatan
2. Ada kesempatan tapi terbatas
dalam bentuk kegiatan-kegiatan seminar
3. Ada kesempatan yang luas
dan atau pelatihan

2|Page