Nomor : Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan

Perihal : Permohonan Kartu PJT-BU Penataan Ruang Kabupaten Lamandau
di-
Nanga Bulik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Kartu Penanggung Jawab
Teknik Badan Usaha (PJT-BU) dengan data sebagai berikut :

1. Nama : SUHUD PURNOMO

2. Alamat : Desa Kujan
3. Masa Berlaku SKT : 18 Januari 2018
4. Jenis Keterampilan : Tehnik Bangunan

bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kontrak Kerja sebagai pegawai tetap yang telah legalisir

2. Daftar Riwayat Pekerjaan
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy NPWP
5. Fotocpy Sertifikat Keterampilan (SKT)
6. Surat Pernyataan Keterangan Pemberdayaan Penanggungjawab tehnik
7. Pas foto bewarna 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ditemukan dokumen tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undnagan yang berlaku.

Nanga Bulik, 28 Januari 2018

Penanggung Jawab

SUHUD PURNOMO