I.

Identitas Pasien
Nama : IMD
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Lombok, 31-12-2015
Umur : 55 Tahun
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku / bangsa : Bali/ Indonesia
Alamat : Jembarana
No. RM : 16000214

II. Riwayat Penyakit

Keluhan utama :
 Autoanamnesis : Sakit Kepala
 Heteroanamnesis : Tidak mau makan
Autoanamnesis
Pasien dating ke UGD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 23 Januari
2016 pada pukul 21.00 WITA diantar oleh keluarga pasien yaitu istri, anak, dan
menantunya. Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 2
minggu terakhir. Pasien diwawancarai dalam posisi berbaring di brangkar UGD.
Saat itu pasien tampak menggunakan baju berwarna gelap, celana pendek
berbahan katun dan alas kaki berupa sandal. Roman wajah pasien sesuai usia,
berperawakan sedang, rambut bergelombang berwarna hitam dan tampak tersisir
rapi, kulit berwarna sawo matang, Kuku tangan dan kakinya nampak pendek dan
bersih. Pasien diwawancarai menggunakan bahasa bali. Sebelum mulai
wawancara, pemeriksa memperkenalkan diri terlebih dahulu kepada pasien.
Selama wawancara berlangsung pasien tampak mengantuk karena pengaruh obat.
Pasien kurang kooperatif dengan pemeriksa. Pasien dapat menjawab hanya
beberapa pertanyaan pemeriksa, kemudian pasien tertidur kembali.
Pasien dapat menjawab dengan benar saat pemeriksa bertanya nama
pasien. Pasien tidak dapat menjawab dengan benar dimana dirinya saat ini, saat
ditanya berada dimana pasien menjawab ‘Tidak Tahu’, pasien tidak dapat
menjawab dengan benar waktu pemeriksaan, pasien, ketika ditanya pasien
nampak bingung, dan kembali diam. Saat pemeriksa menyebutkan kembali nama
pemeriksa, pasien tampak bingung. Ketika pemeriksa menanyakan makanan apa
yang dimakan tadi pagi, pasien dapat menjawab dengan benar, pasien menjawab,

1
nasi dan lauknya ayam. Pasien dapat mengingat kejadian beberapa bulan terakhir
yaitu dimana pasien bekerja di sawah dan memberi makan ternaknya. Pasien tidak
dapat menjawab dengan benar ketika ditanya 100 kurang 7. Pasien tidak dapat
menjawab perbedaan buah jeruk dan bola tenis, pada saat ditanyakan pasien
tampak bingung, Pasien tidak dapat melanjutkan peribahasa ‘berakit-rakit ke
hulu…..’ . Pasien tidak dapat menjawab dengan benar nama presiden Indonesia
saat ini, pasien tidak dapat mengulang 3 benda yang ditunjukan pemeriksa.
Saat ditanya keluhan yang membawa pasien datang, pasien mengatakan
bawah pasien mengalami sakit kepala yang rasakan sejak kurang lebih 2 minggu
yang lalu. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia sempat diberi obat di RSU
Negara namun sakit kepala tidak membaik. Pasien mengatakan sakit kepala yang
rasakan seperti berdenyut, dari bagian pelipis sampai ke leher. Pasien juga
mengeluh badannya lemas sejak kurang lebih 5 hari yang lalu. Setelah itu, pasien
kembali tertidur.
Heteroanamnesis (Anak Pertama Pasien)
Pemeriksa melakukan wawancara dengan anak pasien yang pertama,
pemeriksa menanyakan bagaimana awalnya sakit ayahnya sampai sekarang. Anak
pasien mengatakan bahwa sejak kurang lebih 10 hari yang lalu pasien mengeluh
sakit kepala, dan semakin memberat. 5 hari kemudian, anak pasien mengatakan
sakit kepala yang dirasakan ayahnya semakin memberat, dan pasien juga
dikeluhkan tidak mau makan sehingga pasien tampak lemas, setelah itu anak
pasien membawa ayahnya ke puskesmas. Pada saat di puskesmas, pasien
diberikan obat untuk menghilangkan sakit kepalanya dan di infus. Pasien nampak
membaik dan disarankan untuk ke RSU Negara untuk mendapat pengobatan lebih
lanjut. Di RSU Negara pasien dikatakan melakukan Check lab lengkap, namun
tidak didapatkan kelainan pada hasil lab tersebut. Kemudian pasien disaranakan
untuk dirawat namun karena penuh pasien di rujuk ke RSUP Sanglah.
Anak pasien bercerita bahwa ayahnya sering bertengkar dengan ibunya.
Menurut anak pasien, pertengkaran dengan istrinya ini sudah terjadi dari dulu
sekali, kurang lebih 20 tahun yang lalu. Awalnya, sekitar 20 tahun yang lalu
ayahnya pernah memiliki WIL (Wanita Idaman Lain) kemudian sejak saat itu
sering terjadi pertengkaran suami istri. Pertengkaran lebih dominan ke
pertengkaran mulut daripada fisik. Anak pasien mengatakan ayahnya pernah
memukul ibunya saat itu, namun menurutnya saat itu ayahnya tidak memukul

2
dengan keras, hanya pelampiasan emosi ayahnya. Namun setelah itu ayahnya
tidak pernah lagi memukul ibunya, justru sebaliknya, ibunya yang kadang
memukul dan mencakar ayahnya bahkan sampai berkata kasar seperti ‘cicing’
‘cai’. Ayahnya sangat tidak suka ibunya berbicara seperti itu.
Masalah tersebut dikatakan sudah selesai sudah sejak dulu, namun istri
pasien sering mengungkit-ungkit masalah tersebut, bahkan ketika dalam situasi
yang tidak ada hubungannya sama sekali ayahnya selalu disalahkan. Kemudian,
terdapat masalah kembali, dimana sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, dimana
terdapat tetangga yang dikatakan menggoda ayahnya, tetangga tersebut tinggal
berdekatan dengan rumah ayahnya. Menurut cerita ibunya, tetangga tersebut
dikatakan sering menggoda ayahnya, dan ibunya sangat tidak suka dengan
tetangganya ini, sehingga ibunya kembali menyalahkan ayahnya secara terus-
menerus bahkan dalam keadaan yang tidak ada hubungannya sama sekali
tetangganya tersebut merupakan ibu dari 2 orang anak, suaminya bekerja sebagai
kontraktor dan jarang pulang kerumah, sekitar 6 bulan sekali. Ayahnya sempat
bercerita menggunakan telepon, bahwa ibunya dikatakan sering menyalahkannya
bahkan saat ayahnya tidak melakukan apa-apa. Ayahnya dikatakan tidak pernah
merespon godaan tetangganya, bahkan ayahnya pernah berkata ‘kalau saya mau
saya bisa mendapatkan yang jauh lebih cantik daripada dia, saya tidak mengerti
kenapa saya selalu di curigai. Kalau begini saya tidak bisa hidup lama’.
Berdasarkan cerita ayahnya, anak pasien berkesimpulan bahwa ibunya takut
ayahnya mengulangi hal yang sama seperti 20 tahun yang lalu, sehingga ibunya
selalu menyalahkan ayahnya.
Anaknya mengatakan sebelum ayahnya mulai mengeluh sakit kepala,
dikatakan ada beberapa kejadian yang juga menyangkut tetangganya. Dimana
kejadian pertama menyangkut tetangganya. Pada saat itu, terdapat acara bersih-
bersih pura yang terletak dekat dengan rumah ayahnya, dan pada saat itu
tetangganya ikut dalam kegiatan bersih-bersih pura tersebut. Ibunya tampak tidak
suka tetangganya ikut, dan ibunya kembali menyalahkan ayahnya. Kemudian,
masalah kedua terjadi pertengkaran kembali kira-kira 2 minggu. Dimana pada saat
itu ayahnya sedang capek untuk mempersiapkan upacara dirumahnya, kemudian
ibunya marah-marah tanpa sebab yang jelas sampai ngomong kasar ke ayahnya.
Setelah itu, Ayahnya tampak stress dan mengatakan sakit kepala.

3
 Semenjak pertengkaran kedua tersebut ayahnya dikatakan lemas dan
tidak mau makan. Biasanya pasien makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk
yang dimasak istrinya, namun akir-akir ini ayahnya dikatakan tidak mau makan
sama sekali, sampai badannya lemas dan sempat dibawa ke puskesmas untuk di
infus. Ayahnya juga mengeluh sakit kepala yang terus menerus, seperti berdenyut
yang dimulai dari tulang pelipis ke leher. tampak sedih dan murung, susah tidur,
dan tidak mau bekerja ke sawah, ayahnya juga pernah mengatakan bahwa dirinya
ingin mati saja.
Ketika ditanyakan bagaimana pola tidur pasien, anaknya menjawab
bahwa pasien biasanya mulai tidur pada pukul 22.00-23.00 WITA dan biasanya
bangun pada pukul 05.00 atau pada pukul 06.00 WITA untuk siap-siap membantu
ibunya berjualan diwarung (menurut keterangan ibunya). Semenjak pertekngkaran
kedua ayahnya dikatakan tidak bisa tidur. Ayahnya dikatakan tidak bisa memulai
tidur, dan terbangun dimalam hari. Ibunya pernah mengatakan bahwa ketika
ayahnya terbangun ayahnya hanya diam, tidak melakukan aktivitas apa-apa.
Sebelum sakit, keseharian pasien adalah bekerja sebagai petani. Pada
pagi hari sebelum ke ladang, biasanya pasien membantu istrinya bekerja di
warung, ayah pasien membantu ibunya belanja kepasar, dan membantu
pengiriman pesanan jika ada pesanan. Setelah membantu istrinya di warung,
pasien kembali ke ladang, dan sebelum keladang pasien memberi makan babi dan
sapi miliknya. Hal ini rutin dilakukan pasien pada pagi dan sore hari. Biasanya
pasien selesai bekerja dan kembali kerumah pada pukul 19.00 WITA. Sebelum
sakit kepribadian pasien dikatakan memili banyak teman, dan rajin mengikuti
aktifitas di banjarnya. Jika terdapat permasalahan pasien cenderung bercerita ke
anaknya yang pertama.
Pada saat ditanya apakah ayahnya tahu bahwa dirinya sakit ? anaknya
menjawab bahwa ayahnya pernah mengatakan bahwa dirinya sakit oleh karena
stress, dan pernah meminta anaknya untuk membawa ke dokter untuk berobat.
Ayahnya dikatakan tidak pernah melakukan tindakan melukai diri, maupun
tindakan percobaan bunuh diri. Pasien dikatakan tidak mengkonsumsi kopi,
rokok, maupun alkohol. Aktivitas pasien dikatakan sangat terganggu karena
badannya lemas, saat ini pasien hanya diam ditempat tidur, dan apbila ingin

4
berjalan pasien dibantu oleh keluarganya. Pasien dikatakan tidak pernah mengeluh
mendengar suara-suara maupun melihat yang orang lain tidak dengar atau lihat.
Pasien merupakan anak ke- 6 dari 7 bersaudara, dimana anggota keluarga
pasien saat ini berjumlah 7 orang, yang terdiri dari orang tua, dan 5 orang anak.
Dikatakan bahwa anak ke 5 dan ke 7 meninggal pada saat masih kecil. Pasien
lahir di Lombok, dan kemudian merantau bersama istrinya ke bali sejak kurang
lebih 30 tahun yang lalu, alasan pasien merantau adalah untuk mengadu nasib di
Bali. Menurut pengakuan anak pasien, dikelurga ayahnya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama seperti yang dirasakan oleh ayahnya sekarang. Riwayat
penyakit sistemik seperti, hipertensi, kencing manis, penyakit jantung disangkal
oleh anak pasien. Riwayat penyakit kejiawaan pada anggota keluarga juga
disangkal
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dibawa ke puskesmas dengan keluhan badan terasa lemas
dan sakit kepala, pada saat dipuskesmas diberikan pengobatan berupa infus dan
obat untuk menghilangkan sakit kepala. Pasien juga pernah dibawa ke RSU
Negara untuk mendapat pengobatan lebih lanjut. Di RSU Negara pasien dilakukan
pemeriksaan laboratorium, dengan hasil normal.
Riwayat Penggunaan zat psikoaktif/NAPZA
Pasien menyangkal mengkonsumsi kopi, rokok, alkohol.
Riwayat keluarga
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, kencing manis, penyakit jantung
disangkal. Riwayat penyakit kejiwaan dalam keluarga disangkal.
Riwayat Kehidupan pribadi
 Prenatal dan perinatal
Belum dapat di evaluasi
 Masa kanak awal (0-3 Tahun)
Belum dapat di evaluasi
 Masa kanak Pertengahan
Belum dapat di evaluasi
 Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani
b. Riwayat Perkawinan
Pasien Menikah satu kali
c. Agama
Pasien beragama hindu, pasien dikatakan aktif dalam kegiatan banjar
maupun pura

5
 d. Aktivitas
Aktivitas Sehari-hari pasien dikatakan bekerja sebagai petani di
ladang, pasien juga memiliki sapi dan babi, pasien rutin memberi
makan ternaknya pada pagi dan sore hari
e. Riwayat Psikoseksual

f. Riwayat Hukum

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA
a. Status Present:
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 74 x/ menit
Respirasi : 18 x/ menit
b. Status General:
Kepala : normocephali
Mata : anemia -/-, ikterus -/-
THT : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thoraks
Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, dan murmur (-)
Pulmo :
Vesikuler + | + Rhonki - | - Whezing - | -
+ | + - | - - | -
+ | + - | - - | -
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas : hangat + | +
+ | +
edema - | -
- | -

STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5 M6
Tenaga :
555 555
555 555
Tropik : N N
N N
Reflek fisiologis : N N
N N
Reflek patologis : - -
- -

6
STATUS PSIKIATRI
a. Kesan umum : Pasien berpenampilan wajar dan roman
wajah muka depresi. Kontak verbal dan
visual kurang.
b. Sensorium-Kognisi
 Kesadaran : Jernih
 Orientasi : Baik (waktu, tempat, orang)
 Memori : Baik (segera, jangka pendek,
jangka panjang)
 Konsentrasi dan perhatian : kurang
 Berhitung : kurang
 Pengetahuan umum : Baik
 Berpikir abstrak : Baik
 Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan
c. Mood / Afek : Depresi / Appropriate
d. Proses Pikir :
- Bentuk Pikir : Logis realis
- Arus Pikir : perlambatan
- Isi Pikir : Waham tidak ada, ide aneh tidak ada
e. Pencerapan :
 Halusinasi : tidak ada
 Ilusi : tidak ada
f. Dorongan Instingtual :
 Insomnia : Ada (tipe campuran)
 Hipobulia : ada
 Raptus : Tidak ada
g. Psikomotor : Menurun
h. Insight : derajatIV

RESUME
Pasien laki-laki Inisial IMD usia 55 tahun, petani, suku bali, beragama
hindu, sudah menikah, tidak bersekolah. Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah

7
pada tanggal 23 Januari 2016 dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 2
minggu terakhir. Pasien berpenampilan wajar, roman muka tampak depresif,
kontak verbal dan visual kurang, kesadaran didapatkan jernih, terdapat
disorientasi tempat dan waktu, daya ingat segera baik, jangka pendek baik,
mengengah baik, jangka panjang baik, intelegensi sesuai tingkat pendidikan,
konsentrasi kurang, dan kemampuan berpikir abstrak baik.
Saat ditanyakan kondisi pasien saat ini, pasien hanya mengatakan bahwa
dirinya masih sakit kepala, pasien nampak tidak kooperatif dengan pemeriksa.
Menurut keluarga pasien yang menemani saat ini yaitu anak pasien, pasien
dikatakan mengalami sakit kepala sejak terjadi pertengkaran suami-istri yang
terjadi kira-kira 2 minggu yang lalu, pasien juga dikeluhkan lemas karena pasien
tidak mau makan, pasien juga mengalami gangguan tidur, dimana pasien sulit
memulai untuk tidur dan kadang terbangun pada malam hari, pasien nampak
sedih dan murung, dan pasien juga tidak mau untuk mengerjakan aktivitas seperti
biasanya.
Sebelum sakit, keseharian pasien adalah bekerja sebagai petani. Pada pagi
hari sebelum ke ladang, biasanya pasien membantu istrinya bekerja di warung,
ayah pasien membantu ibunya belanja kepasar, dan membantu pengiriman
pesanan jika ada pesanan. Setelah membantu istrinya di warung, pasien kembali
ke ladang, dan sebelum keladang pasien memberi makan babi dan sapi miliknya.
Hal ini rutin dilakukan pasien pada pagi dan sore hari. Biasanya pasien selesai
bekerja dan kembali kerumah pada pukul 19.00 WITA. Sebelum sakit kepribadian
pasien dikatakan memili banyak teman, dan rajin mengikuti aktifitas di banjarnya.
Jika terdapat permasalahan pasien cenderung bercerita ke anaknya yang pertama.
Pasien dikeluhkan mengalami gangguan tidur, dimana pasien tidak bisa
memulai tidur dan kadang terbangun di malam hari, menurut pengakuan istrinya
ketika pasien terbangun pada malam hari pasien di katakana hanya diam dan tidak
melakukan aktivitas apa-apa. Makan pasien dikatakan berkurang, dimana badan
pasien dikatakan lemas, dan bahkan pernah dibawa ke puskesmas untuk di infus.
Sebelum sakit, pola makan pasien dikatakan biasa, dimana pasien makan 3 kali
sehari dengan lauk pauk masakan istrinya. Pasien mandi 2 kali sehari. Pasien
tidak mengkonsumsi alkohol, rokok, dan kopi. Aktivitas sosial pasien dikatakan

8
terganggu karena tubuh pasien saat ini masih lemah, pasien hanya bisa berbaring
di tempat tidur, jika ingin berjalan pasien harus di bantu okeh keluarganya.
Pada saat ditanya apakah ayahnya tahu bahwa dirinya sakit ? anaknya
menjawab bahwa ayahnya pernah mengatakan bahwa dirinya sakit oleh karena
stress, dan pernah meminta anaknya untuk membawa ke dokter untuk berobat.
Ayahnya dikatakan tidak pernah melakukan tindakan melukai diri, maupun
tindakan percobaan bunuh diri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologis dalam
batas normal, dari status psikiatri didapatkan kesan umum penampilan wajar,
kontak verbal dan visual kurang, roman muka tampak depresi, kesadaran jernih,
mood depresi dan afek serasi, pada proses piker didapatkan bentuk piker logis
realis, arus pikir perlambatan, isi pikir waham tidak ada, ide aneh tidak ada. Pada
persepsi tidak didapatkan adanya halusinasi maupun ilusi, pada dorongan
instingual terdapat insomnia tipe campuran, hipobuli ada, raptus tidak ada,
psikomotor menurun saat pemeriksaan, dan tilikan derajat 4.

DIAGNOSIS BANDING
A. Episode Depresif Berat tanpa Gejala psikotik (F32.2)
B.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis 1 : Episode Depresif Berat tanpa Gejala psikotik (F32.2)
Axis 2 : Ciri Kepribadian Campuran
Axis 3 : Tidak ada diagnosis
Axis 4 : Masalah dengan primary support group (istri)
Axis 5 : GAF 1 tahun terakhir : 90-81
GAF pada saat masuk MRS 40-31
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan psikometri
A. Tes Wartegg
B. Tes House – Tree – Person
C. Tes Mengarang
D. Tes MMPI
Pemeriksaan Lainnya
A. Darah Lengkap
B. Kimia Darah
USULAN TERAPI
 MRS
 Farmakoterapi
Fluoxetine 10 mg 1x1 (pagi)
Clobazam 10mg 1x1 (malam)
 Non Farmakoterapi
Psikoterapi supportif pada pasien :

9
 a. Menginformasikan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami
pasien saat ini, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, efek
samping terapi, lama pengobatan dan prognosis
b. Mengingatkan pasien akan kepatuhannya dalam pengobatan
c. Memotivasi pasien untuk rajin melakukan pengobatan secara teratur
Psikoterapi pada keluarga pasien :
a. keluarga memiliki peran penting dalam proses pemulihan kondisi
pasien, diharapkan keluarga tetap sabar dan mendukung proses
penyembuhan pasien

PROGNOSIS

Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain:

1. Diagnosis : F 32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala
psikotik
2. Onset umur : Dewasa : Baik
3. Perjalanan penyakit : akut : baik
4. Faktor genetik : Tidak : Baik
5. Pendidikan : Tidak sekolah : buruk
6. Status pernikahan : menikah : Baik
7. Perhatian keluarga : cukup : Baik
8. Lingkungan sosial ekonomi : Cukup : Baik
9. Faktor pencetus : Ada : Baik
10. Kepatuhan terhadap terapi : Baik : Baik
11. Ciri kepribadian : campuran : baik
12. Insight : Derajat IV : Baik
13. Penyakit organik : Tidak : Baik
14. Respon Terapi : Bagus : Baik

Dari beberapa kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis penderita
adalah dubius ad bonam (mengarah ke baik)

ANALISIS PSIKODINAMIKA

GENETIK

10
Pasien lahir normal di bidan dimana selama kandungan sampai lahir dikatakan
tidak ada masalah, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
sistemik maupun penyakit kejiawaan.
POLA ASUH
Pasien merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara, pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien dikatakan tidak bersekolah karena malas bersekolah.

a) Fase oral (0-18 bulan)

ketika pasien masih bayi, pasien dikatakan mendapat asi tetapi tidak ingat sampai
usia berapa. Makanan pendamping asi dikatakan sesuai apa yang dikonsumsi
orangtua pasien dahulu.

b) Fase anal (1-3 Tahun)

pasien diberikan kesempatan yang cukup untuk buang air kecil dan buang air
besar namun tidak diarahkan diarahkan dengan benar karena pada saat kecil
pasien tidak memiliki toilet

c) Fase falik (3-6 Tahun)

waktu kecil pasien diasuh oleh kedua orangtuanya sampai dewasa.

d) Fase Laten (6-11 Tahun)

pasien mengatakan tidak bersekolah karena malas, akan tetapi pasien dikatakan
memiliki beberapa teman bermain waktu kecil

e) Fase Genital (11 tahun – dewasa)

Pasien sudah mulai tertarik pada lawan jenis pada usia 14 tahun.

CIRI KEPRIBADIAN
Pasien memiliki ciri kepribadian...... , dikatakan sebelum sakit pasien adalah
seorang yang rajin bekerja, rajin mengikuti kegiatan banjar maupun
pura............................................

STRESSOR PSIKOSOSIAL

MEKANISME PEMBELAAN EGO

Mekanisme pembelaan ego yang digunakan pasien yaitu represi dimana pasien
cenderung memendam masalahnya yang menyedihkan agar keluar dari alam sadar
ke alam bawah sadar

11