CASE BASED DISCUSSION

COMMUNITY AQUIRED PNEUMONIA

Oleh :

Odilia Dea Novena

(1202006190)

Pembimbing :

dr. Putu Arya Nugraha, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD SINGARAJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2016
 CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM : Odilia Dea Novena / 1202006190

Pembimbing : dr. Putu Arya Nugraha, Sp.PD

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Singaraja

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : KS

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 68 tahun

Pekerjaan : Buruh

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Bali

Agama : Hindu

Alamat : Ds. Poh Bingong

Tanggal MRS : 25 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2016

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : sesak napas

Keluhan Penyerta : panas badan dan batuk berdahak

a. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien perempuan 68 tahun datang dalam keadaan sadar ke RSUD
Singaraja diantar oleh keluarganya pada tanggal 25 Maret 2016 dengan
keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit (18/032016) dan memberat sejak 5 hari
terakhir (20/032016). Sesak nafas dirasakan setiap hari dan tidak tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Pasien mengatakan dirinya sulit untuk
menarik nafas. Pasien juga mengeluhkan adanya nyari dada pada saat
bernafas.
Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan mengalami panas
badan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (20/03/2016). Panas
dikatakan pasien hilang timbul. Setiap kali panas muncul pasien
mengompres kepalanya dengan handuk dingin. Setelah dikompres panas
dikatakan turun sebentar setelah itu akan naik lagi. Keluhan mual dan
muntah disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang diderita pasien
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (20/03/2016). Batuk dikatakan
berdahak dengan warna putih kekuningan. Batuk dikatakan sepanjang hari
dan tidak memburuk pada malam hari.
Pasien sempat berobat ke Puskesmas 3 hari sebelum masuk rumah
sakit (22/03/2016). Pasien mengkonsusmsi obat dari Puskesmas tetapi
pasien lupa nama obat yang diberikan. Keluhan dirasakaan tidak membaik
sesudah pasien mengkonsumsi obat tersebut. Keluhan batuk darah,
keringat malam dan penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Pasien
BAB dan BAK normal.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien mengatakan tidak pernah berobat ke rumah sakit. Riwayat penyakit
TB paru disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti
hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dan kanker disangkal oleh
pasien.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Riwayat
penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit
jantung dan kanker dalam keluarga disangkal.

d. Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan seorang buruh tani yang sehari-harinya bekerja
di sawah. Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol di sangkal oleh
pasien. Pasien mengatakan suami pasien merupakan seorang perokok yang
sehari-harinya merokok dengan rokok yang di gulung sendiri.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (25/03/2016)

Kondisi umum : Kesan Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Gizi : TB: 155 ; BB: 50 ; BMI: 20,81 kg/m2

Status Gizi : BB Normal

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100 kali/menit, reguler

Respirasi : 26 kali/menit, reguler

Suhu aksila : 38,6oC

Pemeriksaan Umum

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor

THT :

Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran

normal

Hidung : sekret tidak ada

 Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

Bibir : basah, stomatitis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-), JVP  PR ± 0 cmH2O

Thoraks :

Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat (+), thrill (-)

Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra

batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra

batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra

batas kiri jantung 2 cm midclavicula line sinistra

ICS 5

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus N N

N N
meningkat meningkat

Sonor Sonor
Perkusi :
Sonor Sonor
Dullness Dulness

Auskultasi : vesikuler
+ +
+ +
+ +
 ronki
- -
- -
+ +

wheezing - -
- -
- -
Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

turgor normal

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas : hangat
+ +
+ +

edema
- -
- -

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap (DL) (25 Maret 2016)

Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai

Rujukan
3
WBC 16,8 10 /ul Tinggi 3,20-10,0
NE % 77,4 % Tinggi 48,0-73,0
LY % 12,2 % Rendah 15,0-45,0
MO % 6,86 % 0,100-10,0
EO % 2,96 % 0,0-6,0
BA % 0,593 % 0,0-2,0
NE # 13,0 103/ul Tinggi 2,00-7,30
LY # 2,05 103/ul 0,800-4,0
MO # 1,15 103/ul Tinggi 0,0-0,800
EO # 0,497 103/ul 0,0-0,500
BA # 0,099 103/ul 0,0-0,150
RBC 4,53 106/ul 3,80-5,00
HGB 13,8 g/dl 12,0-16,0
HCT 41,9 % 35,0-45,0
MCV 92,5 fL 80,0-100,0
MCH 30,4 g/dl 28,0-34,0
MCHC 32,9 g/dl 32,0-36,0
RDW 12,4 % 11,5-14,5
PLT 308 103/ul 170-380
MPV 6,03 fL Rendah 6.90-10.6

b. Kimia Klinik (25 Maret 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

Glukosa

Glukosa acak 102 mg/dl ≤ 200

Fungsi Ginjal
Urea 35, 5 mg/dl 10-50
Creatinin 0,91 mg/dl ♂ : 0,6-1,1
♀ : 0,5-0,9
Fungsi Hati
SGOT 28,1 u/l ♂ : ≤ 37
♀ : ≤ 31
SGPT 26,0 u/l ♂ : ≤ 42
♀ : ≤ 32
c. Elektrolit (25 Maret 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Na+ 136 mmol/L 136-140
K- 3,5 mmol/L 3,5-5,0
Cl- 104 mmol/L 96-106

d. Foto Thoraks (25 Maret 2016)

 Cor: besar dan bentuk kesan normal

 Pulmo: tampak perselubungan pada paracardial kanan dan kiri,
corakan bronkovaskular meningkat
 Sinus pleura kanan kiri tajam
 Diaphragma kanan kiri normal
 Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan: Penumonia

5. DIAGNOSIS KERJA
Pneumonia (CAP) PSI class III

6. TERAPI
- MRS
- IVFD RL 20 tpm
- O2 nasal canul 4 lpm
- Paracetamol 3x500mg
- Sharox 3x750mg
- Ambroxol syr 3 x CI P.O
- Nebulizer Farbivent @ 6 jam
- N. Sanbe 2x1
- Azitromycin 1x500mg

7. PLANNING
PLANNING DIAGNOSIS

- Spirometri
- Analisis Gas Darah
- BTA
- Gram Sputum
- Kultur Sputum
- LED

MONITORING

- Keluhan
- Vital sign
- CM, CK