Case Based

Discussion
ODILIA DEA NOVENA – 1202006190
DR. DR. KETUT SURYANA, SP.PD-KAI
IDENTITAS PASIEN

 Nama : INS
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 56 tahun
 Alamat : Jl. Tukad Balian No 101 Renon Denpasar
 Bangsa : Indonesia
 Suku : Bali
 Agama : Hindu
 Pekerjaan : Petani
 Status Perkawinan : Kawin
 Tanggal MRS : 30 Maret 2016
 Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 2016
ANAMNESIS

 Keluhan Utama : panas badan

 Keluhan Penyerta : batuk berdahak, sesak nafas, mual
dan muntah
A. Riwayat Penyakit Sekarang

 Panas badan dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum masuk

rumah sakit (25/03/2016).

 Panas dikatakan pasien hilang timbul.

 Setiap kali panas muncul pasien mengompres kepalanya

dengan handuk dingin.

 Setelah dikompres panas dikatakan turun sebentar setelah itu

akan naik lagi.
A. Riwayat Penyakit Sekarang (Cont’)

 Selain panas badan, pasien juga mengeluhkan adanya batuk

berdahak.

 Batuk berdahak dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum masuk

rumah sakit (25/03/2016).

 Batuk dikatakan berdahak dengan warna putih kekuningan

dan sempat berwarna merah.

 Batuk dikatakan sepanjang hari dan tidak memburuk pada

malam hari.
A. Riwayat Penyakit Sekarang (Cont’)

 Selain itu, pasien juga merasakan sesak nafas.

 Sesak nafas dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit (27/03/2016).

 Sesak nafas dirasakan setiap hari dan tidak tidak berkurang

dengan perubahan posisi.

 Pasien mengatakan dirinya sulit untuk menarik nafas.

 Pasien juga mengeluhkan adanya nyari dada pada saat

bernafas.
A. Riwayat Penyakit Sekarang (Cont’)

 Keluhan mual dan muntah juga dirasakan oleh pasien.

 Keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak nafsu makan dan

minum sejak 3 hari sebelum masuk Rumah sakit (27/03/2016).

 Keluhan keringat malam dan penurunan berat badan disangkal

oleh pasien.

 Pasien BAB dan BAK normal.

 Pasien mengkonsusmsi obat batuk OBH dan paracetamol untuk

keluhan yang dirasakannya sekarang namun keluhan
dirasakaan tidak membaik sesudah pasien mengkonsumsi obat
tersebut.
B. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

 Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes sejak 5 tahun yang lalu.

 Pasien mengatakan terakhir kali ke rumah sakit tiga bulan yang lalu
untuk kontrol penyakit diabetesnya.

 Pasien mengkonsumsi glibenclamid untuk obat diabetesnya.

 Riwayat penyakit TB paru disangkal oleh pasien.

 Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, penyakit jantung dan

kanker disangkal oleh pasien.
C. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

 Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes

melitus, asma, penyakit jantung dan kanker dalam keluarga
disangkal.
D. Riwayat Sosial dan Lingkungan

 Pasien merupakan seorang petani yang sehari-harinya

bekerja di sawah.

 Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol di sangkal oleh

pasien.

 Riwayat kontak dengan pasien TB disangkal oleh pasien.

 Pasien tinggal di rumah ada bersama keluarga besar dan

menurut pasien lingkungan sekitar rumahnya cukup bersih.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present (30/03/2016)

 Kondisi umum : Kesan Sakit Sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 GCS : E4V5M6

 Gizi : TB: 164 ; BB: 50 ; BMI: 18,5 kg/m2

 Status Gizi : BB Normal

 Tekanan darah : 130/90 mmHg

 Nadi : 100 kali/menit, reguler

 Respirasi : 22 kali/menit, reguler

 Suhu aksila : 37,8oC

PEMERIKSAAN FISIK (CONT’)

Status General (30/03/2016)

 Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

 THT :

Telinga : daun telinga N/N, pendengaran normal, sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : sekret tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

Bibir : basah, stomatitis (-)

 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP
 PR + 0 cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK (CONT’)

 Thoraks :

Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra

Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra

batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra

batas kanan jantung 1 cm PSL dekstra

batas kiri jantung 2 cm MCL sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK (CONT’)

 Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus N N
N N
N N
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
dullness dullness
Auskultasi : Vesicular Ronchi Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + + + - -
PEMERIKSAAN FISIK (CONT’)

 Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

balotemen (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

 Ekstrimitas : Hangat + + Edema - -

+ + - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Lengkap (DL) (30 Maret 2016)

 Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan
WBC 22,30 103/ul Tinggi 4,0-10,0
NE % 93,8 % Tinggi 50-70
LY % 1,8 % Rendah 20 -40
MO % 4,4 % 2-8
EO % 0 % 0-4
BA % 0 % 0-1
RBC 4,67 106/ul 4,50 – 6,20
HGB 14,2 g/dl 13,0 – 18,0
HCT 39,9 % Rendah 40,0 – 54,0
MCV 85,4 fL 81,0 – 96,0
MCH 30,4 g/dl 27,0 – 36,0
MCHC 35,6 g/dl 31,0 – 37,0
RDW 12,5 % 11,0 – 16,0
PLT 273 103/ul 150 - 400
MPV 10,8 fL 9,0 – 13,0
Kimia Darah (30 Maret 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

Glukosa
Glukosa acak 550 mg/dl Tinggi 80 - 200
Fungsi Ginjal
Urea 120 mg/dl Tinggi 10-50
Creatinin 1,2 mg/dl ♂ : 0,3-1,2
♀ : 0,5-0,9
Fungsi Hati
SGOT 15 u/l ♂ : ≤ 37
♀ : ≤ 31
SGPT 25 u/l ♂ : ≤ 42
♀ : ≤ 32
Kimia Darah (2 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

Glukosa
Glukosa 244 mg/dl Tinggi 80-100
Puasa
Glukosa 263 mg dl Tinggi 80-200
Sewaktu
Fungsi Ginjal
Urea 112 mg/dl Tinggi 10-50
Creatinin 1,2 mg/dl ♂ : 0,3-1,2
♀ : 0,5-0,9
Kimia Darah (3 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai

Normal

Glukosa
Glukosa 239 mg/dl Tinggi 80-100
Puasa

Glukosa 162 mg dl 80-200

Sewaktu
Lipid Profile (2 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai

Normal
HDL Direk 10 mg/dl Rendah 40-80
LDL Direk 26 mg/dl 0-130
Kolesterol 70 mg/dl <200
Total
Trigliserdia 181 mg/dl Tinggi <150
Elektrolit Darah

 30 Maret 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai
Normal
Na+ 133 mmol/L Rendah 136 - 140
K- 4,7 mmol/L 3,5 - 5,0
Cl- 94 mmol/L Rendah 97 - 111

 2 April 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai
Normal
Na+ 138 mmol/L 136 - 140
K- 4,6 mmol/L 3,5 - 5,0
Cl- 96 mmol/L Rendah 97 - 111
Analisis Gas Darah (4 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai

Normal

pH 7,44 7,350 –
7,450

pCO2 45 mmHg 35 - 45
pO2 91 mmHg 80 – 100
cHCO3 30 mmol/L 23 – 33
ABE 5 mmol/L Tinggi (-2) – (+2)
SBC 29 mmol/L Tinggi 22 – 26
SO2 97 % 95 - 99
Foto Thorax (31 Maret 2016)

 Cor: besar dan bentuk kesan normal, CTR <50%

 Pulmo: corakan bronkovaskular paru kasar tampak

perselubungan pada perihiler dan basal paru,
terdapat cavitas pada paru kanan

 Hiperinflasi rongga dada

 Sinus pleura kanan kiri tajam

 Diaphragma kanan kiri normal

 Tulang-tulang dan soft tissue tidak tampak kelainan

Kesan: Bronkopneumonia, emfisematous lung dan suatu

proses spesifik curiga TB
DIAGNOSIS KERJA

 Pneumonia (CAP) PSI class III

 Suspect TB Paru

 Diabetes Melitus Tipe 2

 Dislipidemia

 Emfisematous Lung
TERAPI

 MRS  Novorapid 3x10 iu

 IVFD RL 20 tpm  Lantus 0-0-0-4 iu

 O2 nasal canul 4 lpm  Diet DM 1900 kal/hari

 Cefoperazone 2x1gr rendah lemak

 Azitromycin 1x500mg  Pantoprazole 1x40mg

 Ambroxol syr 3 x CI  Ondansentron 2x 8mg

 Paracetamol 3x500mg  Simvastatin 1x20mg

PLANNING

PLANNING DIAGNOSIS MONITORING

 Spirometri, bila KU stabil  Keluhan

 BTA 3x SPS  Vital sign

 Gram Sputum/Kultur  BSN, BS 2jam PP

Sputum/ST

 LED
TERIMA KASIH
 DEFINISI

- Pneumonia adalah peradangan paru yang

disebabklan oleh mikroorganisme (bakteri,
virus, jamur, parasit)
- Pneumonia adalah peradangan alat
parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius dan alveoli, yang disebabkan
oleh mikro-organisme (bakteri, virus, jamur,
protozoa)
- Nonmikroorganisme: pneumonitis
EPIDEMIOLOGI

 Penyebab tersering pada usia

muda : Streptokokus (Str)
pneumonia

 Penyebab tersering pada Lansia :

Str.pneumoniae, H.influenzae,
Stafilokokus aureus, batang
gram (-)
ETIOLOGI

 Pneumonia dapat disebabkan oleh

berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri, virus, jamur, protozoa, yang
sebagian besar disebabkan oleh bakteri.
Penyebab tersering pneumonia bakterialis
adalah bakteri positif-gram, Streptococcus
pneumonia yang menyebabkan
pneumonia streptokokus. Bakteri
staphylococcus aureus dan streptococcus
aeruginosa. Pneumonia lainnya
disebabkan oleh virus, misalnya influenza.
PATOFISIOLOGI

 Stadium kongesti (4 – 12 jam

pertama)
 Stadium hepatisasi merah (48
jam selanjutnya)
 Stadium hepatisasi kelabu
(konsolidasi)
 Stadium akhir (resolusi)
KLASIFIKASI

A. Berdasarkan klinis dan

epidemiologi
 Pneumonia komuniti (Community-
acquired pneumonia= CAP)
 Penumonia nosokomial (Hospital-
acquired Pneumonia= HAP)
 Pneumonia pada penderita
immunocompromised Host
 Pneumonia aspirasi
KLASIFIKASI

B. Berdasarkan lokasi infeksi

 Pneumonia lobaris
 Bronko pneumonia (Pneumonia
lobularis)
 Pneumonia interstisial
 KLASIFIKASI

P Komuniti
P Nosokomial
P Aspirasi
P Immunocompromized

P Lobaris
Bronkopneumonia
P Bakterial P Interstisial
P Atipikal
P Virus
P Jamur
DIAGNOSIS

 Anamnesis: demam, menggigil,

batuk, berdahak, sesak, nyeri dada
 Fisik: tergantung luas
 Penunjang
Radiologis: infiltrat, konsolidasi
(“airbronchogram”), intersisial
Lab: leukositosis, bergeser ke kiri, LED
meningkat
Etiologi: dahak, kultur darah, serologis
AGD: hipoksia, hipokarbia
DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis pneumonia

dapat dilakukan melalui:
 Gambaran Klinis
 Pemeriksaan Laboratorium
 Gambaran Radiologis
 Pemeriksaan Bakteriologis
Diagnosis pasti: foto toraks terdapat
infiltrat baru atau infiltrat progresif,
ditambah dua atau lebih gejala:
Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak/purulen
Suhu tubuh (aksila) 38°C/riwayat demam
Fisik: konsolidasi
Leukositosis  10.000 atau <4500
DERAJAT KEPARAHAN

 PORT (Pneumonia Patient Outcome Research

Team): NEJM 1997; 236
 ATS
 PORT (1)

FAKTOR DEMOGRAFI

Usia : laki umur (tahun)

Wanita umur (tahun) – 10
Perawatan dirumah +10
Penyakit Penyerta:
Keganasan +30
Penyakit hati +20
Gagal jantung kongestif +10
Penyakit serebrovaskular +10
Penyakit ginjal +10
 PORT (2)

PEMERIKSAAN FISIS

Perubahan status mental +20

Pernapasan 30 kali/menit +20
Tekanan darah sistolik ≤90 mmHg +20
Suhu tubuh <35°C atau 40°C +15
Nadi 125 kali/menit +10
 PORT (3)

HASIL LABORATORIUM/ RADIOLOGI

AGDA: pH 7,35 +30

BUN >30mg/dL +20
Natrium <130 mEq/L +20
Glukosa >120 mg/dL +10
Hematokrit <30% +10
PaO2 ≤ 60 mmHg +10
Efusi pleura +10
 ATS (1)
PK berat: 2 atau lebih kriteria minor, atau
satu/lebih kriteria mayor

Kriteria Minor:
Frekuensi napas >30x/mnt
PaO2/FiO2 <250
Pneumonia bilateral atau multilobar
Sistolik ≤ 90 mmHg
Diastolik 60 mmHg
 ATS (2)
PK berat: 2 atau lebih kriteria minor, atau
satu/lebih kriteria mayor

Kriteria Mayor:
Membutuhkan ventilasi mekanik
Peningkatan infiltrat >50% dlm 48 jam
septik atau perlu vasopresor >4 jam
Gagal ginjal akut (produksi urin <80 ml dlm
4 jam atau kreatinin serum > 2 mg/dL pada
keadaan tidak terdapat GGK)
 INDIKASI RAWAT INAP
(kesepakatan PDPI)

1. Skor PORT >70

2. Skor PORT <70, disertai salah satu krtiteria major (ATS)
3. Pneumonia pengguna NAPZA
Gambaran Klinis

Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia.

Gejala-gejala meliputi:

Gejala Mayor: 1.batuk

2.sputum produktif
3.demam (suhu>37,80c)
Gejala Minor: 1. sesak napas
2. nyeri dada
3. konsolidasi paru pada
pemeriksaan fisik
4. jumlah leukosit >12.000/L
Pemeriksaan Laboratorium

 Pada pemeriksaan laboratorium

terdapat peningkatan jumlah leukosit,
 biasanya >10.000/ul kadang-kadang
mencapai 30.000/ul,
 pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED.
Pemeriksaan Laboratorium

 Untuk menentukan diagnosis etiologi

diperlukan pemeriksaan dahak, kultur
darah dan serologi.
 Kultur darah dapat positif pada 20-25%
penderita yang tidak diobati.
 Anlalisa gas darah menunjukkan
hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
 Gambaran Radiologis

1.Pneumonia Lobaris
Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi
pada satu segmen/lobus (lobus kanan bawah PA maupun
lateral)) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang
tersebar. Air bronchogram biasanya ditemukan pada
pneumonia jenis ini.
2. Bronchopneumonia (Pneumonia Lobularis)

Pada gambar ini

tampak konsolidasi
tidak homogen di
lobus atas kiri dan
lobus bawah kiri.
3. Pneumonia Interstisial

Terjadi edema dinding

bronkioli dan juga edema
jaringan interstitial
prebronkial. Radiologis
berupa bayangan udara
pada alveolus masih
terlihat, diliputi oleh
perselubungan yang tidak
merata.
 PENATALAKSANAAN

 Dalam mengobati penderita pneumonia perlu

diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis
baik dan tidak ada indikasi rawat dapat dirawat
dirumah.

Penderita yang tidak dirawat di RS:

Istirahat ditempat tidur, bila panas tinggi di kompres
Minum banyak
Obat-obat penurunan panas, mukolitik, ekspektoran
Antibiotika
 Penderita yang dirawat di Rumah Sakit, penanganannya di bagi 2 :

Penatalaksanaan Umum
 Pemberian Oksigen
 Pemasangan infuse untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit
 Mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan
nafas
 Obat penurunan panas hanya diberikan bila suhu > 400C, takikardi
atau kelainan jantung.
 Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri.

Pengobatan Kausal
Dalam pemberian antibiotika pada penderita
pneumonia sebaiknya berdasarkan MO
(Mikroorganisme) dan hasil uji kepekaannya,
DIAGNOSIS BANDING

A.Tuberculosis Paru (TB)

B. Atelektasis
C. Efusi Pleura
 Diagnosis

 PPOK eksaserbasi akut

 sesak yang bertambah
 produksi sputum meningkat
 perubahan warna sputum
 Pneumonia PSI class IV
 batuk yang bertambah
 perubahan karakteristik sputum yang menjadi purulen
 demam 37,8 0C
 terdapat ronki pada auskultasi basal paru
 infiltrat pada foto rontgen thoraks
 Jumlah skor PSI = 85 (PSI class III = skor 71-90)