CASE BASED DISCUSSION

Oleh :

Odilia Dea Novena

(1202006190)

Pembimbing :

Dr. dr. Ketut Suryana, Sp.PD-KAI

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD WANGAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2016
 CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM : Odilia Dea Novena / 1202006190

Pembimbing : Dr. dr. Ketut Suryana, Sp.PD-KAI

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Wangaya

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : INS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 56 tahun

Alamat : Jl. Tukad Balian No 101 Renon Denpasar

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal MRS : 30 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 2016

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : panas badan

Keluhan Penyerta : batuk berdahak, sesak nafas, mual dan muntah

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki 56 tahun datang dalam keadaan sadar ke RSUD
Wangaya diantar oleh anaknya pada tanggal 30 Maret 2016 dengan
keluhan panas badan. Panas badan dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit (25/03/2016). Panas dikatakan pasien hilang timbul.
Setiap kali panas muncul pasien mengompres kepalanya dengan handuk
dingin. Setelah dikompres panas dikatakan turun sebentar setelah itu akan
naik lagi.
Selain panas badan, pasien juga mengeluhkan adanya batuk
berdahak. Batuk berdahak dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit (25/03/2016). Batuk dikatakan berdahak dengan warna putih
kekuningan dan sempat berwarna merah. Batuk dikatakan sepanjang hari
dan tidak memburuk pada malam hari. Selain itu, pasien juga merasakan
sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit (27/03/2016). Sesak nafas dirasakan setiap hari dan tidak tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Pasien mengatakan dirinya sulit untuk
menarik nafas. Pasien juga mengeluhkan adanya nyari dada pada saat
bernafas.
Keluhan mual dan muntah juga dirasakan oleh pasien. Keluarga
pasien mengeluhkan pasien tidak nafsu makan dan minum sejak 3 hari
sebelum masuk Rumah sakit (27/03/2016). Keluhan keringat malam dan
penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Pasien BAB dan BAK
normal. Pasien mengkonsusmsi obat batuk OBH dan paracetamol untuk
keluhan yang dirasakannya sekarang namun keluhan dirasakaan tidak
membaik sesudah pasien mengkonsumsi obat tersebut.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes sejak 5 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan terakhir kali ke rumah sakit tiga bulan yang lalu untuk kontrol
penyakit diabetesnya. Pasien mengkonsumsi glibenclamid untuk obat
diabetesnya. Riwayat penyakit TB paru disangkal oleh pasien. Riwayat
 penyakit sistemik seperti hipertensi, penyakit jantung dan kanker
disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Riwayat
penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit
jantung dan kanker dalam keluarga disangkal.

d. Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan seorang petani yang sehari-harinya bekerja di
sawah. Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol di sangkal oleh
pasien. Riwayat kontak dengan pasien TB disangkal oleh pasien. Pasien
tinggal di rumah ada bersama keluarga besar dan menurut pasien
lingkungan sekitar rumahnya cukup bersih.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present (30/03/2016)

Kondisi umum : Kesan Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Gizi : TB: 164 ; BB: 50 ; BMI: 18,5 kg/m2

Status Gizi : BB Normal

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 100 kali/menit, reguler

Respirasi : 22 kali/menit, reguler

Suhu aksila : 37,8oC

Status General (30/03/2016)

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema
palpebra -/-

THT :

Telinga : daun telinga N/N, pendengaran normal, sekret -/-,

hiperemis -/-

Hidung : sekret tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

Bibir : basah, stomatitis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-), JVP  PR + 0 cmH2O

Thoraks :

Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra

Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra

batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra

batas kanan jantung 1 cm PSL dekstra

batas kiri jantung 2 cm MCL sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

 Palpasi : vokal fremitus N N
N N
N N

Sonor Sonor
Perkusi :
Sonor Sonor
Dullness Dulness

Auskultasi : vesikuler
+ +
+ +
+ +

ronki
- -
- -
+ +

wheezing - -
- -
- -
Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

balotemen (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas : hangat
+ +
+ +
 edema
- -
- -

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap (DL) (30 Maret 2016)

Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan

WBC 22,30 103/ul Tinggi 4,0-10,0
NE % 93,8 % Tinggi 50-70
LY % 1,8 % Rendah 20 -40
MO % 4,4 % 2-8
EO % 0 % 0-4
BA % 0 % 0-1
RBC 4,67 106/ul 4,50 – 6,20
HGB 14,2 g/dl 13,0 – 18,0
HCT 39,9 % Rendah 40,0 – 54,0
MCV 85,4 fL 81,0 – 96,0
MCH 30,4 g/dl 27,0 – 36,0
MCHC 35,6 g/dl 31,0 – 37,0
RDW 12,5 % 11,0 – 16,0
PLT 273 103/ul 150 - 400
MPV 10,8 fL 9,0 – 13,0

b. Kimia Darah (30 Maret 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

Glukosa

Glukosa acak 550 mg/dl Tinggi 80 - 200

Fungsi Ginjal
Urea 120 mg/dl Tinggi 10-50
Creatinin 1,2 mg/dl ♂ : 0,3-1,2
♀ : 0,5-0,9
Fungsi Hati
SGOT 15 u/l ♂ : ≤ 37
♀ : ≤ 31
SGPT 25 u/l ♂ : ≤ 42
♀ : ≤ 32

c. Kimia Darah (2 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

Glukosa

Glukosa Puasa 244 mg/dl Tinggi 80-100

Glukosa 263 mg dl Tinggi 80-200
Sewaktu
Fungsi Ginjal
Urea 112 mg/dl Tinggi 10-50
Creatinin 1,2 mg/dl ♂ : 0,3-1,2
♀ : 0,5-0,9

d. Kimia Darah (3 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

Glukosa

Glukosa Puasa 239 mg/dl Tinggi 80-100

Glukosa Sewaktu 162 mg dl 80-200

e. Lipid Profile (2 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

HDL Direk 10 mg/dl Rendah 40-80
LDL Direk 26 mg/dl 0-130
Kolesterol Total 70 mg/dl <200
Trigliserdia 181 mg/dl Tinggi <150

f. Elektrolit Darah (30 Maret 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

Na+ 133 mmol/L Rendah 136 - 140
K- 4,7 mmol/L 3,5 - 5,0
Cl- 94 mmol/L Rendah 97 - 111

g. Elektrolit Darah (2 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal
Na+ 138 mmol/L 136 - 140
K- 4,6 mmol/L 3,5 - 5,0
Cl- 96 mmol/L Rendah 97 - 111

h. Analisis Gas Darah (4 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

pH 7,44 7,350 – 7,450
pCO2 45 mmHg 35 - 45
pO2 91 mmHg 80 – 100
cHCO3 30 mmol/L 23 – 33
ABE 5 mmol/L Tinggi (-2) – (+2)
SBC 29 mmol/L Tinggi 22 – 26
SO2 97 % 95 - 99

i. Foto Thoraks (31 Maret 2016)

 Cor: besar dan bentuk kesan normal, CTR <50%

 Pulmo: corakan bronkovaskular paru kasar tampak perselubungan
pada perihiler dan basal paru, terdapat cavitas pada paru kanan
 Hiperinflasi rongga dada
 Sinus pleura kanan kiri tajam
 Diaphragma kanan kiri normal
 Tulang-tulang dan soft tissue tidak tampak kelainan
 Kesan: Bronkopneumonia, emfisematous lung dan suatu proses spesifik
curiga TB

5. DIAGNOSIS KERJA
 Pneumonia (CAP) PSI class III
 Suspect TB Paru
 Diabetes Melitus Tipe 2
 Dislipidemia
 Emfisematous Lung

6. TERAPI
- MRS
- IVFD RL 20 tpm
- O2 nasal canul 4 lpm
- Cefoperazone 2x1gr
- Azitromycin 1x500mg
- Ambroxol syr 3 x CI
- Paracetamol 3x500mg
- Novorapid 3x10 iu
- Lantus 0-0-0-4 iu
- Diet DM 1900 kal/hari rendah lemak
- Pantoprazole 1x40mg
- Ondansentron 2x 8mg
- Simvastatin 1x20mg

7. PLANNING

PLANNING DIAGNOSIS

- Spirometri, bila KU stabil

- BTA 3x SPS
- Gram Sputum/Kultur Sputum/ST
- LED

MONITORING

- Keluhan
- Vital sign
- BSN, BS 2jam PP