Lampiran 4.

Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden Kasus

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tingkat Pendidikan :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia mennjadi responden dan mengisi

kuesioner dalam penelitian yang dilakukan oleh dwi ratnaningrum dengan judul
“faktor- faktor yang memperngaruhi kejadian Tuberkulosis paru di Puskesmas
Nguter Kabupaten Sukoharjo”
Saya telah diberi penjelasan oleh peneliti, bahwa jawaban kuesioner ini
bersifat sukarela dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian, oleh karena
itu dengan sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Nguter, 2019
Responden

(................................................)
 Lampiran 5. Kuesioner Peneitian Kasus

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKOR YANG MEMPENGARUHI PENDERITA TUBERKULOSIS

PARU

PADA WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGUTER di

KABUPATEN SUKOHARJO

Pertanyaan di bawah ini diisi dan diberi tanda (x) pada jawaban yang sesuai
dengan responden.

A. IDENTITAS REPONDEN
Identitas reponden diperlukan untuk menghindari pemberian kuesioner
pada orang yang sama dan untuk mengkonfirmasi ketika ada pertanyaan
yang belum dijawab atau ada jawaban reponden yang kurang jelas.

1 Tanggal pengisian kuesioner :

2 Nama :

3 Jenis Kelamin :

4 Umur (tahun) :

5 Alamat :

B.
B. Kuesioner Pendidikan
1. Pendidikan terakhir : 0 = SD-SMP ( )

1 = SMA keatas ( )

C. Kuesioner Kebiasaan Merokok

1. Apakah Bapak/Ibu/Sdr memiliki kebiasaan merokok?
0 = Ya, Merokok lebih dari 6 bulan ( )
1 = Tidak merokok / merokok kurang dari 6 bulan ( )
D. Kuesioner Pengetahuan
1. Sebutkan gejala TB Paru yang Bapak/Ibu/Sdr ketahui?
a. Tahu, bila menyebutkan lebih dari 1 :
b. Tidak tahu, bila tidak menyebutkan
2. Menurut Bapak/Ibu/Sdr apakah penyebab TB paru?
a. Bakteri
 b. Virus
3. Apakah penyakit TB Paru penyakit yang menular?
a. Ya, bagaimana cara penularannya?
b. Tidak
E. Kuesioner Riwayat Kontak Serumah
1. Apakah saudara pernah atau sedang menderita Tuberkulosis ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah dalam satu rumah saudara ada yang menderita Tuberkulosis ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah tetangga sekitar saudara ada yang menderita Tuberkulosis ?
a. Ya b. Tidak
 LEMBAR PENJARINGAN SAMPEL

A. Kuesioner Matching Perilaku

1. Apakah saudara membuka jendela setiap hari?

2. Apakah saudara menjemur kasur seminggu sekali?

3. Apakah saudara mengidap HIV/AIDS?

B. Kuesioner Matching Lingkungan Fisik Rumah

1. Berapakah luas rumah saudara ?

2. Berapakah jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama saudara ?

3. Berapakah jumlah ventilasi di rumah saudara ?

4. Apakah jenis pencahayaan di rumah saudara ?