HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK MESIN

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : +628999469487

Lampiran :1
No : 116/HMJTM/VI/XI/2018
Tanggal : 6 November 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pembimbing : ..................................................................................................

Nama Peserta : ..................................................................................................
Asal Sekolah : ..................................................................................................
Jenis Perlombaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
No. Telepon/Fax : ..................................................................................................
No. Hp : ..................................................................................................
Email : ..................................................................................................

Menyatakan bahwa, nama peserta diatas bersedia menjadi peserta perlombaan

Mechanical Festival 2018 dan bersedia bekerja sama dengan panitia untuk kesuksesan
acara Mechanical Festival 2018.

………..,………………….2018
Pembimbing

( )
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK MESIN
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : +628999469487

Lampiran :2
No : 116/HMJTM/VI/XI/2018
Tanggal : 6 November 2018

FORMULIR PENDAFTARAN

Photo 3x4

Nama Peserta : ..........................................................................

No.Hp/Telepon Peserta : ..........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ..........................................................................
Asal Sekolah : ..........................................................................
Jurusan : ..........................................................................
Alamat Sekolah : ..........................................................................
Pembimbing : ..........................................................................
No.Hp/ Telepon Pembimbing : ..........................................................................
Jenis Perlombaan : ..........................................................................

Tandatangan Peserta Pembimbing

(………………………..) (……………………………)
Ket.
- Melampirkan bukti pembayaran (Asli)
- Fotocopy kartu pelajar 2 buah
- Form pendaftaran
- Foto 3x4 2 Buah
- Surat delegasi siswa dari sekolah