RM/Admin/03

RUMAH SAKIT JIWA PROV.SULTRA

Jalan Dr. Soetomo No. 29 Kendari, 93115
Telp. 0401-3122470, Fax 0401-3122591
E-mail : rsjsultra@yahoo.com
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
NRM : .................................................
Nama : .................................................
Tanggal lahir : .................................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

A. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RSJ Prov. Sultra telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.
B. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.
1. Saya Menyetujui dan memberikan Persetujuan untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan
di RSJ Prov. Sultra dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSJ Prov.
Sultra, dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan
perawatan, pemeriksaan fisik yang dilkukan oleh dokter dan perawat dan melakukan
prosedur diagnostik, radiologi, Dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter
yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya/keluarga saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk X-Ray, terapi kejang listrik,
restrain, pemberian/tindakan medis serta penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan,
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan labortorium atau pemeriksaan patologi, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman
2. Saya menyetujui bahwa RSJ Prov. Sultra tidak bertanggung jawab jika pasien/keluarga
saya melarikan diri dari RSJ Prov. Sultra dengan segala akibatnya. Dan dalam hal ini, saya
tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun kepada RSJ Prov. Sultra.
3. Saya setuju untuk melengkapi semua kelengkapan berkas administrasi yang diperlukan
oleh RSJ Prov. Sultra untuk kepentingan pengobatan dan perawatan saya/keluarga saya
4. Saya menyetujui untuk menjemput pulang dan mengurus pasien/keluarga saya setelah
dinyatakan sembuh klinis oleh dokter spesialis atau tidak ada indikasi rawat lanjut oleh RSJ
Prov. Sultra
5. Saya menyetujui dan bersedia menerima kembali pasien/keluarga saya yang telah sembuh
klinis apabila diantar ke rumah oleh RSJ Prov. Sultra
6. Saya setuju dan bersedia mengunjungi pasien/keluarga saya selama dalam perawatan RSJ
Prov. Sultra paling sedikit 2 (dua) kali dalam satu bulan dan atau pada waktu-waktu yang
diperlukan oleh RSJ Prov. Sultra dalam rangka pengobatan pasien/keluarga saya.
7. Saya/keluarga saya/pihak lain tidak boleh mendokumentasikan dalam bentuk apapun (foto,
rekaman dan lain-lain) seluruh proses pelayanan kesehatan yang saya/keluarga saya jalani
di RSJ Prov. Sultra tanpa seijin manajemen rumah sakit
8. Dalam hal pasien/keluarga saya meninggal dunia, apabila saya atau keluarga lainnya tidak
datang dalam waktu 24 jam ke RSJ Prov. Sultra, saya atau keluarga lainnya tidak akan
melakukan tuntutan kepada RSJ Prov. Sultra, jika pasien telah dikuburkan

9. Dalam hal saya/keluarga, saya melanggar kesepakatan diatas, maka siap menerima segala
konsekwensi yang telah ditetapkan oleh RSJ Prov. Sultra.
C. AKSES INFORMASI KESEHATAN.
Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa
dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut
merawat saya selama di rumah sakit ini.
D. RAHASIA MEDIS.
Saya setuju RSJ Prov. Sultra wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau penjamin yang menanggung biaya pengobatan saya dan orang lain
yang saya beri kuasa :
Nama : ……………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………
Hubungan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
E. PRIVASI.
Saya memberi kuasa kepada RSJ Prov. Sultra untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit
saya selama dalam perawatan.
F. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI.
Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan,
elektronik dll) RSJ Prov. Sultra dan jika saya membawanya maka RSJ Prov. Sultra tidak
bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
G. PENGAJUAN KELUHAN.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan
dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju
untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
H. KEWAJIBAN PEMBAYARAN.
Saya menyatakan setuju membayar di muka biaya opname (kamar/makan) dihitung mulai hari
masuk sampai hari keluar, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSJ Prov. Sultra.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya,
saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa
sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh
asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh
asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
a) Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau di kemudian hari mencabut persetujuan
saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya
tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan
tindakan medis dari RSJ Prov. Sultra.
b) Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah
sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua
biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya
sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua
pemeriksaan penunjang, yang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Kendari,…………………………
Pasien/Keluarga/ Penanggungjawab Pemberi Informasi

(……………………..………) (……………………..………)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Saksi I Saksi II

(……………………..………) (……………………..………)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

RUMAH SAKIT JIWA PROV.SULTRA
Jalan Dr. Soetomo No. 29 Kendari, 93115
Telp. 0401-3122470, Fax 0401-3122591
E-mail : rsjsultra@yahoo.com
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RM/Admin/03
NRM : .................................................
Nama : .................................................
Tanggal lahir : .................................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)