Nama :
No. Meja :
Shift :
Kode Soal :
Paket Soal : 1 / 2 /3
Resep Ke : 1 - 2 - 3 - 4
Paraf Pengawas :
Nama Bahan Obat Dan Jumlah ED
RESEP.
Nama Pasien :
Wadah :
Etiket :
Label :
Banjarmasin, ...............................................
...................................Praktikan,...........................